糖尿病教育课程系列之(三)

“苏木杰现象”的实质是一种反应性高血糖现象，是由于夜间发生的低血糖诱使升糖激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素分泌导致的清晨高血糖。提示：睡前胰岛素剂量过大。
“黎明现象”是由于胰岛素分泌不足，不足以抵抗晨起不断升高的的糖皮质激素、儿茶酚胺水平，从而导致的黎明时血糖逐渐升高。提示：睡前胰岛素加量。
糖化血红蛋白：糖化血红蛋白（HbAlc）是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比。HbAlc测试通常可以反映患者近2~3个月的平均血糖控制情况。每3~6个月需要检测HbAlc。如果想尽早发现各种糖尿病相关并发症则同时还需要监测他指标，如眼底检查、肾功能检查、神经系统检查等。
随便找时间检查检查空腹血糖和餐后血糖的时间不是随意而定的，也是有要求的。检查空腹血糖的时间最好在早上6～8点，测血糖时，患者要保证前一日晚餐后至次日清晨做监测时空腹8～12小时，超过12小时的“超空腹”状态也会影响监测结果。而餐后血糖监测时按平时习惯吃饭，餐前降糖药照常服用时间从吃第一口主食算起两个小时。同时，要避免进食过多或剧烈运动、抽烟和饮用刺激性。
胰岛素的患者自我监测指标:
空腹血糖（FPG)：指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。
意义：与基础胰岛素分泌有关，如基础胰岛素分泌不足可表现为空腹高血糖。空腹血糖是决定全天血糖的主要因素，为临床上最常用的诊断糖尿病的指标，也可作为用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。
正常值：4.4~6.1mmol/L (新的控制目标为<5.6mmol/L)
自我血糖监测的适用范围
§所有糖尿病患者都应进行SMBG，帮助糖尿病患者了解自己的疾病状态
§胰岛素治疗的患者，应用SMBG能改善代谢控制、并可能减少糖尿病相关终点事件
而在现实生活中，60％糖尿病患者监测血糖方法有误：
监测血糖前停用降糖药有些患者认为停药后的才是真实情况。实际上，监测血糖的目的是检查药物对疾病的控制情况，如果停药后再测血糖，这样得出的结果既不能准确反映病情，还会造成血糖波动及加重病情。另外，有的患者为了得到理想结果而在检查前一天过分节食，此时所测的血糖结果可能偏低一些，但却不能代表平常血糖控制的真实情况。为保证检查结果的真实可信，检查前一天用药和进餐应和平常一样，并保证夜间睡眠良好。
并发症源于血糖过高的毒性带来的器官损害，合理用药使血糖控制在正常范围，去除高血糖毒性，才能延缓和防止并发症的发生发展，延长寿命，提高生活质量。那么什么情况下需要测血糖呢？
各时间点血糖的适用范围
时间点
适用范围
餐前血糖
血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）
餐后2小时血糖
空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动队血糖影响者
多次注射或胰岛素泵治疗：≥3次/天
1—2次注射：SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测
非胰岛
素治疗
IDF(2009)
每周1—3天，5—7次/天（适用于短期强化监测）
每周监测2—3次餐前和餐后血糖
CDS(2010)
每周三天，5—7次/天
每周3天，2次/天
ADA(2010)
（包括医学营养治疗者）SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测
＆血糖仪应定期使用标准液校正
＆试纸保存在干燥原装容器中，必须遵守生产商的使用说明书
＆采血针丢弃在指定的专用容器中， 防止扎伤
＆及时记录监测时间、结果、与吃饭、运动的关系、用药的时间、种类、剂量
＆还需记录有无出现低血糖，低血糖出现的时间与药物、进食、或运动的关系、症状的体验等
＆夏季，温度和湿度大幅上升，未使用过的试纸放入瓶中保存在干燥阴凉环境下，不能放入冰箱冷藏
但是哪些病友需要测血糖，血糖的控制目标又是什么？
国际和国内的指南均建议：所有的糖尿病患者，尤其是注射胰岛素和妊娠糖尿病患者需要进行血糖监测。
出现以下情况，应严密监测血糖：
※病情不稳定时（如合并感染，或血糖值很高）
※更换药物时
※胰岛素强化治疗者（注射胰岛素或使用胰岛素泵的患者）
血糖控制目标
血糖控制目标
监测方法:每周7天交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。
非胰岛素治疗者的交替配对SMBG方案举例
空腹
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前
周一
×
×
周二
×
×
周三
×
×
周四
×
×
周五
×
×
周六
×
×
周日
×
×
非胰岛素治疗患者的餐时配对方案
目标人群：非胰岛素治疗患者血糖控制稳定时
监测方法:餐时配对方案建议每周3天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响
自我血糖监测（SMBG）是最基本的评价血糖控制水平的手段。
自我血糖监测临床价值
§SMBG反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，及时发现低血糖
§SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，激励患者参与疾病管理，提高治疗依从性
§SMBG帮助医生及时掌握病情变化，便于为患者制定个体化生活方式调整和药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性
单纯生活方式干预患者SMBG方案举例
空腹
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前
每周一天
×
×
（×）
×
（×）
×
×
血糖监测时的注意事项
＆测血糖前要洗手
＆测试血糖时应轮换采血部位；为减轻疼痛程度，应在手指侧面采血，而不是在指尖或指腹采血，将采血针紧靠手指侧面。
＆用酒精消毒皮肤
＆手指需干燥，防止血液稀释
＆不要过分用力挤血
非胰岛素治疗患者的餐时配对SMBG方案举例
（以进餐为基础的自我血糖监测）
时间
空腹
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前
周一
×
×
周二
周三
×
×
周四
周五
周六
×
×
周日
生活方式治疗患者的SMBG方案
目标人群：单纯生活方式干预患者
监测方法:每周测5-7点血糖谱，以指导营养和运动方案，并能在血糖持续不达标时尽早开始药物治疗
睡前血糖
注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者
夜间血糖
胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者
其他
出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖
各类指南对SMBG监测频率的建议
治疗方案
指南
未达标（或治疗开始时）
已达标
胰岛素
治疗
CDS(2010)
≥5次/天
2—4次/天
ADA(2010)
监测方法:每周3天，监测5-7点血糖，包括餐前、餐后及睡前。
非胰岛素治疗患者的短期强化SMBG方案举例
空腹
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前
周一
周二
周三
×
×
(×)
×
×
×
(×)
周四
×
×
（×）
×
×
×
(×)
周五
×
×
（×）
×
×
×
(×)
周六
周日
非胰岛素治疗患者的交替配对SMBG方案
目标人群：非胰岛素治疗患者，已使用短期强化监测方案获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以调整为交替配对SMBG方案。
餐后2小时血糖（从进第一口餐时开始计时，不能从餐中或餐后开始计时），包括早餐、中餐及晚餐后2小时的血糖，是人体血糖的峰值，一般选早餐后的血糖作为代表。测量时应按与平时一样的的时间和剂量服药、注射胰岛素和吃饭。
意义：餐后2h血糖受所进食物的种类、胃肠蠕动快慢、饭后运动量、和餐前血糖水平等多种因素影响。机体进餐刺激后的胰岛素的分泌情况。利于检出高血糖。
正常值：4.4~7.8mmol/L
睡前血糖：主要针对注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者，可以了解晚餐的进食对血糖的影响和深夜或黎明前是否会出现低血糖情况,同时对晚餐前的降糖药剂量大小可以进行验证。
凌晨2-3时血糖：是人体24小时中血糖的最低点，如果怀疑有夜间低血糖、“苏木杰现象”或“黎明现象”时需监测此刻的血糖。利于发现夜间低血糖或高血糖。
《中国血糖监测临床应用指南》建议糖尿病患者都要进行自我血糖监测，不同治疗方案定期监测频率如下：
糖尿病患者的SMBG方案
胰岛素强化治疗患者的SMBG方案
目标人群：胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者，在治疗开始阶段或达到治疗目标后
监测方法：每天监测血糖5-7次；如有低血糖表现需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖
基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例
空腹
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前
未达标
每周3天
×
复诊
前1天
×
×
×
×
×
已达标
每周3次
×
×
×
复诊
前1天
×
×
×
×
×
每日两次预混胰岛素治疗患者的SMBG方案
目标人群：使用预混胰岛素的患者，在血糖达标前或达标后
监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖和晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每2周监测3次血糖，即：空腹、早餐后或晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。
注：“×”需测血糖的时间
多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例
空 腹
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡 前
未达标
×
×
（×）
×
（×）
×
×
已达标
×
×
×
×
基础胰岛素治疗患者的SMBG方案
目标人群：使用基础胰岛素的患者，在血糖达标前或达标后
监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每2周监测3次血糖，即：空腹、早餐后或晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱
良好
一般
差
一般成人
空腹
4.4-6.1
≤7.0
>7.0
非空腹
4.4-8.0
≤10.0
>10.0
老年人
遵循个体化原则，可略宽于一般成人
单位：mmol
正常情况下，人体有一套精细的机制来维持人体血液中的糖浓度（简称血糖）在一个正常范围。胰岛素是人体自身分泌发热唯一直接降低血糖的蛋白质，是保持体内血糖浓度平衡的必不可少的物质。当胰岛素分泌不足，或身体对胰岛素产生抵抗，血糖浓度就会升高，血中糖分过高，就会发生糖尿病。人体器官长期浸泡在高血糖中，过高的血糖就像腐蚀剂一样，损坏各个器官，并最终导致各种器官并发症的发生。
目前我国临床上对血糖监测的重视仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育，鉴于国内现行糖尿病防治指南中对血糖监测应用的建议较为简略，我们有必要在充分参考和吸收临床经验的基础上，根据实际情况制定出符合我们糖尿病患者的血糖监测手册，以规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病的有效管理。
自我血糖监测(SMBG)
只测空腹血糖大多数患者忽视了餐后血糖，其实，餐后血糖与空腹血糖同等重要，甚至更重要。这是因为如果按照空腹血糖来进行治疗，是远远不够的，还必须按照餐后2小时的标准服药。如早期糖尿病患者血糖只在餐后升高，应该专门针对餐后血糖治疗，宜选用短效药；而对于空腹和餐后血糖都高的患者，应该选长效药，比如达美康、格列美脲等。
前言 …………………………………………………………1
一、自我血糖监测…………………………………………2
二、动态血糖监测…………………………………………3
三、低血糖…………………………………………………4
前言
患了糖尿病，就意味着胰岛素调节血糖稳定的能力受损，不能将随时变化的血糖水平及时调整到一定范围。糖尿病程度越重，这种调节能力越差。临床表现为血糖随进食、运动、情绪、睡眠及有关生理（儿童青春期、妇女月经周期、性生活）、病理（感冒、发热、腹泻、外伤、手术、急性心、脑血管病变等）情况变化而波动很大。几乎随时监测，血糖值都不一样。其中，饮食对血糖的影响最大。受胃肠吸收能力的影响，不同患者进食同等量的食品，餐后血糖值不同，同一个人进食等热量，不同品种的食品，餐后血糖值不一样，等热量、同品种的食品烹调方式不同，餐后血糖值也不同，加上以上述及各种因素变化程度不同对血糖水平的影响。一个糖尿病患者，单靠定期去医院监测的数次血糖作为参考指导治疗，可靠性和准确性都很低。由此可见，自我监测是了解自己血糖变化最可靠的方式，也是医生调整治疗的依据，是良好控制血糖，和预防、发现和及时治疗各种急慢性并发症的基础。
测血糖前为何要洗手？
如果我们不洗手，手指表面如果有污物或果汁就可能干扰血糖值，影响血糖监测的准确性，进而误导患者，扰乱治疗方案。所以监测血糖时，采血前要先洗手，然后令手臂下垂一会儿，感觉到手指血液充盈时，即可用一定酒精消毒准备要扎的手指。其次，注意一定得等酒精挥发完后再扎手指。因为酒精未干时，酒精可能混入血滴，从而降低被测血液中的葡萄糖浓度，所以测出的血糖值偏低。在用酒精棉球擦拭消毒时，一般应该以穿刺点为中心，要由这个点开始，按照一定方向(多为顺时针方向)向外打圈擦拭，否则起不到很好的消毒作用。
每日两次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例
空腹
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前
未达标
每周3天
×
×பைடு நூலகம்
复诊
前1天
×
×
×
×
×
已达标
每周3次
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×
复诊
前1天
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非胰岛素治疗患者的短期强化SMBG方案
目标人群：非胰岛素治疗患者，有低血糖症状；旅行；感染等应激状态；正在对用药、饮食或运动方案进行调整；HbA1c水平升高；刚进入一个新的生活环境，如入学、开始新工作或改变工作时间；需要获得更多的血糖信息等情况。