病历书写规范考试试题答案

姓名 科室 分数

1、 2、 、选择题：（共40分，每题2分）

般住院患者入院后（C ）必须至少有一次医患沟通记录。

8小时内

48小时内 B 24小时内 D 72小时内

医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（

A 巨

B 不需要

C 可签可不签

D 只要是患方的人授不授权均可签

3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写, 本人按右手拇指印确 认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指

（A

A 正确

B 不正确

C 不需要注明

D 可注明可不注明

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后 5、死亡病历讨论记录应在（

A 内完成 A.7天 B.9天 C.14 天

D.3天

E.24小时 &病情稳定的慢性病患者至少（

）记录一次病程记录。 A. 5天 B. 3天 C2天 .D.4 天

7、患者住院时间较长，应有经治医师 A ）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月

B.两月一次

C. 由上级医师决定时间长短

D.

病历书写规范考试试题答案

4、术后首次病程记录完成时限为（

24小时

病情稳定可不做阶段小结

A. 小时

B. 分

C.秒钟

D.不必记录时刻

钟

9、首次病程记录应在入院（B内完

成。

A 1小时内B8小时内C24小时内 D 48小时内

8、首次病程记录的时间要精确到（

10、抢救记录在抢救结束后（B ）内据实补记完成。

A 8小时内

B 6小时内

C 24小时内

D 48小时内

11、术后首次病程记录在手术结束（ C ）完成

1小时B 8小时C即刻 D 24小时

12、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写

A. 1小时

B. 2小时

C. 3小时

D.即刻

13、科间普通会诊一般应在（ B ）小时内完成。

A. 24小时

B.48小时

C.72小时

D.10分钟

14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ C ）到场

A . 30分钟内 B. 1小时内 C. 10分钟内 D. 2小时内

15、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D. 每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

住院患者知情同意告知范围包括（ABCD ）

A病情变化时，如病重、病危；B各种手术、有创操作

C麻醉风险、方式等内容；D特殊检查、特殊治疗

17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ABCDEF）

A新入院病人B诊断明确后、

C住院期间病情发生变化时D主要诊疗措施更改后

E拒绝、放弃主要医学建议或行为的

F未达出院条件出院和转院者

18、下列哪些内容应另页书写（ABCE）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

E. 出院小结

19、现病史内容包括（ABCD）

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B. 伴随症状

C. 诊疗经过及结果

D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E. 性别、年龄、职业

20、对告病重患者，至少每（ C ）完成1次病程记录。

A .3天 B. 1天 C. 2天 D .5天

二、填空题：（共30分，每题2分）

1、手术记录应在（24 ）小时内由（手术者）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48 ）小时内完成。

3、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。

4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。

三、判断题：（共10分，每题2分）

1、主诉书写字数应不超过18个字。（错）

2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（对）

3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区别。（错）

4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（错）

5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（对）

四、简答题：（共20分，每题10分）

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录（转入记录）、接班记录。

2、出院记录内容包括什么？

入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。