创建二级甲等中医医院实施细则

宕昌县中医医院创建二级甲等中医医院实施细则

按照《甘肃省二、三级中医医院评审标准（试行）》，制定了宕昌县中医院创建二级甲等中医医院及开展医院管理年活动实施细则，分行政、临床、医技、综合四个组对全院进行千分制细化量化考核，具体内容如下：

（一）行政组

1、科室设置与人员配备负责人：韩常青、童晓田

（1）医院人员配备床位数与卫技人员的比例应大于等于1：1；床位数与护理人员的比例应大于等于1：0.35；床位数与病房护理人员的比例应大于等于1：0.3；卫技人员占全院总人数的75%以上。 (查人事科在编职工人数，含延聘、返聘与劳动合同制人员，必须具有相关岗位上岗证)

（2）职能科室医院应设立办公、人事、医务、质控、科教、护理、门诊、财务、总务、医院感染管理、设备等基本职能的相关部门，质控科和医院感染管理科分设并配备专职人员。（现场查看并查医院文件，质控科、医院感染管理科分设，并配备专职人员）

（3）临床科室医院必须至少设有8个一级临床专科：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、针灸科、骨伤科、口腔科、皮肤科、麻醉科、康复科；

二级临床专科中内科不少于3个专科，外科不少于2个专科。（现场查看医院文件，个别科可设专业组）

（4）医技科室医院应设置药剂科、检验科、手术室、放射科、超声科、消毒供应室、病理室、功能检查科。（现场查看并查医院文件）（5）临床科室人员配备二级专科应配备1名中级及以上人员；护士长大专以上学历或中级以上职称大于等于20%。（现场查看并查医院文件）

（6）其他科室人员配备营养室配备经专业培训的初级以上人员1名（查人事科职工名册）；输血科配2名主治医师以上人员进行输血会诊（可兼职）。（查文件及名册）

（7）重点专科设置与人员配备①医院必须至少设置市县级重点专科2个，每个重点专科至少设有床位10张以上（查上级批文及重点专科数和床位数）；②重点专科必须有副高职称人员（查人事科资料）；③每个重点专科每年专项资金投入达5万元以上。

2、行政管理负责人：韩常青、童晓田

（1）计划管理医院各项工作计划完整，包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过（查医院五年发展规划和年度工作计划，职代会资料）；年度工作计划中目标明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法（查医院季度工作重点、各职能部门工作计划，抽查管理干部2人对目标的了解程度）；计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析（查年度工作总结，对比工作绩效与目标）。

（2）医院内部管理组织医院应建立以下管理组织并履行职责：学术委员会、医疗质量监控办公室、药事管理委员会、输血管理委员会、设备物资管理委员会、医院应对突发事件抢救小组、行风建设领导小组、医疗费用管理小组、医院信息管理小组、伦理道德委员会、医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会。（查组织建立文件及职责履行情况）。

（3）医院工作制度①会议制度健全：院务会、党政联席会、行政办公会、院周会和职代会制度（查会议制度和记录及会议决议落实情况）；②总值班制度和总值班现场处理问题的能力（查总值班制度、记录及反馈，抽查总值班处理问题的能力）；③行政查房制度：至少每季1次行政查房；查房内容包括医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等；④重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告（查相关记录）。

（4）落实岗位职责建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）；工作人员履行岗位职责状况。（查医院岗位职责文件，相关考核记录、现场检查）

（5）管理人员培训对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要。（查医院管理人员培训计划内容，查院长、中层以上职能管理干部接受培训情况）（6）工作人员仪表仪表端庄、服装整齐、挂牌服务。（现场检查）

（7）职工满意度职工对医院的满意度在90%以上；职工对院领导班子的满意度在90%以上。（随机抽查有关部门职工40人）

（8）执行法律法规评审前一年内无职务犯罪判刑（根据司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录）；无违法发布医疗广告；无超诊疗范围执业；不得与其他组织或个人合资、合办非独立法人的营业（现场查看及查医院相关资料）。

（9）医院精神文明与文化建设创办院刊或院报（查资料）；开展职工文艺体育活动；组织公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等）。（查活动记录）

3、医疗安全管理负责人：韩永明

（1）医疗事故争议登记制度各科室有专人登记，并有登记人签名和时间；全院登记项目统一、规范；登记内容完整，不漏项、无漏登。（随机抽查10个科室）（2）医疗安全报告制度各科室半年向医务科报告医疗安全情况（查医务科、护理部汇总登记及各科报告）；重大医疗事故必须立即报告医务科，医院必须在12小时内上报主管卫生行政部门（查报告依据）；职能科室每季汇总医疗事故争议发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告（查分析报告）；医院每半年书面向卫生行政主管部门报告一次医疗事故争议情况（查上报材料）。

（3）医疗事故争议处理医疗事故争议处理有初步答复意见并与病人或家属沟通（查科室登记本）；处理程序符合规定（查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论）；已定性的医疗事故，对责任人员在一月内做出处理（查处理意见的落实）；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%（查科室登记本）。

（4）医疗差错事故防范措施设医疗服务质量监控组织和专职医疗质量监控人员（查任命文件，职能，任务）；设专门投诉接待室（实地查看）；有医疗事故预防制度和处理预案（查文件资料）；全院性医疗安全教育或法律知识培训一年2次，卫技人员听课率达到90%（查教育记录，查人员签到）；定期召开医疗安全会议，分析研究不安全因素，提出整改措施，医院每季1次，科室每月1次（查院、科二级

会议记录）；职能科室每季检查汇总一次各项医疗制度落实情况（查职能科室检查制度落实的记录）。

（5）医疗安全效果评价医疗事故件数、等级（查市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记）；医疗安全评价（评审前一年）：①医疗投诉中涉及质量投诉的比例；②医疗纠纷结案占投诉的比例；③医疗赔偿占业务收入的比例。（实地现场计算）

（6）医务人员职业安全措施相关科室医务人员职业防护措施落实情况；有遭受感染与职业损伤事件的应急预案。（实地查看及查相关资料）

4、医院信息系统管理负责人：韩永明、童晓田

（1）组织机构和制度建设制定医院信息化建设规划及医院网络、计算机使用管理制度。（查规划及制度）

（2）医院档案管理综合档案室达到二级医院标准。（查达标证书）

（3）医疗统计与病案管理医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析（提供前三年统计分析报表，查统计报表、统计分析报告）；病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便（抽查评审前一年内100份连号病历，按姓名、病种、科别等方法检索）。

（4）图书室管理医院有图书室管理制度；图书资源利用率较高，提供安静的阅读场所（现场查看并征求职工意见）；室藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要（查藏书和期刊种类）；

（5）系统软件实际应用系统软件：①门诊、急诊系统（挂号、收费、药房管理）；②住院系统（医嘱、出入院、病区药房）；③库房管理系统（药品、总务、医疗、设备、卫材）；④临床检验管理系统；⑤医学影像系统（影像、内镜、超声、病理）；⑥医技管理系统（手术、麻醉、用血）；⑦网络安全措施和应急处理预案；

⑧医生、护士工作站（门诊、住院）；⑨电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计）。（现场功能测试）

5、职业道德与优质服务负责人：苏常青

（1）教育内容、形式有兼职的负责行风建设宣传报道的人员；职业道德