WGO 2010 IBD诊断指南

解读 WGO 2010 炎症性肠病诊疗指南

摘要：炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。IBD过去主要见于西方发达国家，但近十年来，发展中国家发病率逐渐升高，这就对IBD的诊断与治疗提出了新的挑战。正因为IBD本身的这些因素，各种对其分型及对疾病活动度评估的调查结果也将各不相同，并会受到世界各地各种类似疾病的影响。同样，治疗方法也因疾病表型不同及治疗条件的限制而有所不同。因此，WGO采用级联法（cascade approach）为IBD的诊断及治疗制定此指南，以便于全世界各国都可根据自己的治疗条件选择合适的治疗方案。

(Inflamm Bowel Dis 2010;16:112–124)

关键词：炎症性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；实用指南；级联

引言

症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚未明确的慢性肠道炎症性炎

疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。两者的临床、病理特点既有相同性，又有差异性。

IBD的发病机制尚未完全阐明。各种遗传和环境因素，如肠道菌群的改变、肠道通透性的增加均会引起肠道免疫失调，导致胃肠道损伤的发生。

全球发病率和东西方差异

•UC发病率

——西方国家二战后上升，现开始下降；

——东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。

•CD发病率

——亚洲和南美<1/100,000（但可能正在上升）；

——南欧、南非1-3/100,000；

——新西兰、澳大利亚16/100,000，加拿大14/100,000；

——美国7/100,000（仅据Minnesota州Olmsted县数据）；

——城区发病率偏高，社会阶层较高人群偏高。多数研究显示，CD发病率的上升都是由社会阶层较高人群开始，但会随着时间的推移越来越普遍化。

低发病率地区人群若在青春期前移民至发达国家，则其发病率随之上升。这在移民后出生的第一代中表现尤为明显。

•“卫生假说”解释了发达国家与发展中国家IBD发病率不同的原因。假说认为，儿童时期较少暴露于感染及不卫生环境的个体，丧失了肠道中潜在的“有益”微生物或能够促进T细胞发育的微生物，抑或因没接触过有害的微生物而未能形成一个足够完善的免疫系统，从而导致慢性免疫性疾病的发生率升高，包括IBD。

•发达国家UC较CD先出现，但在过去的20年中，CD的发病率已普遍超过UC。发展中国家IBD正日益增加，但目前仍是UC比CD更常见。例如，有报道印度UC/CD的发病率为8:1（曾是10:1）。

•CD发病的高峰年龄为30-40岁，随后随着年龄的增长而逐渐下降，但UC的发病率在30-70岁之间较稳定。

•亚洲IBD的发病率近年来呈持续增长的趋势（特别是东亚）。同时，虽日本从社会经济学角度属于发达国家，但其发病率亦逐年上升。

•CD发病率在儿童患者中女性多于男性，但在过去10年，成年患者男性的发病率高于女性，预计随着时间的推移，男女发病率将逐渐相等。UC发病率无明显性别差异。

东西方IBD临床特征的差异

CD区别于UC的主要特征是：近端结肠病变，会阴病变，瘘管，组织学肉芽肿形成及肠壁全层病变。CD肉芽肿见于50%的患者，瘘管见于25%的患者。值得注意的是，虽然北美、南美、欧洲、澳大利亚和新西兰为完全不同的地区，其CD和UC的表现却非常相似。

但是，不同地区之间的差异仍然是存在的。例如，巴基斯坦UC和CD的肠外表现均比西方国家少得多（西方若包括关节痛，25%的患者都有肠外表现），也极少见肛周病变及瘘管形成。

印度CD出现症状的高峰年龄较西方国家晚10年，更常见累及结肠，但瘘管形成少见。

成年患者IBD的诊断

全面的体格检查及详备的病史回顾是IBD诊断的关键。多种检查，包括血液检查、粪便检查、内镜检查、活检及影像学检查有助于排除其它病因，明确诊断。

病史

•询问症状——腹泻（血便、粘液便），腹痛，呕吐，体重下降，肠外表现，瘘管形成，肛周病变（CD），发热。

•询问目前的任一症状是否在过去曾出现过（以防过去有过疾病发作漏诊）。

•当前症状的持续时间，是否影响夜间睡眠、工作及正常社会活动等。

•询问可能出现的所有肠外表现，包括关节炎、眼部炎性病变、皮肤病变、骨质疏松、骨折及静脉血栓形成等。

•判断是否存在心境障碍。

•近期及过去是否有过肠道感染。

•是否有结核史及结核接触史。

•旅行史。

•用药史，包括抗生素及非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

•家族史（IBD，乳糜泻，结直肠癌）。

•吸烟史。

症状

IBD是一种慢性、反复发作的疾病。症状在活动期可表现为轻度到重度不等，缓解期可

减轻甚至消失。一般来说，所表现出的症状取决于病变累及的肠管部位。

与消化道炎性损伤相关的症状

•腹泻

——便中可含粘液或血；

——夜间腹泻；

——排便失禁。

•便秘

——可为局限于直肠的UC的主要症状（直肠炎）；

——顽固性便秘无排气见于肠梗阻。

•排便疼痛或便血

•排便急迫

•里急后重

•腹部痉挛、疼痛

——CD常位于右下腹或脐周，中-重度UC位于左下腹。

•恶心、呕吐，多见于CD

CD、UC相关的全身症状（见于部分病例）

•发热

•食欲下降

•体重减轻

•疲劳

•盗汗

•生长迟滞

•原发性闭经

并发症

肠道并发症

•大出血：多见于UC溃疡的大出血。CD少见，且回肠溃疡比结肠炎多见。

——5%-10%的CD患者有胃或十二指肠溃疡；

——儿童患者累及近端小肠更多见。

•肠穿孔

•CD腹腔脓肿

•狭窄和梗阻（肠腔狭窄可因急性炎症、水肿引起，也可因慢性纤维化所致）——CD狭窄多为炎性

▪炎性狭窄可通过药物治疗缓解；

▪瘢痕狭窄（固定或纤维化）需要内镜或手术介入缓解。

——UC结肠狭窄除非证实为其它原因所致，均应考虑为恶性病变。

•瘘管和肛周病变

——CD特征性病变