肺栓塞与华法林用药教育

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肺栓塞病因学 静脉血栓栓塞（DVT）形成原因
血流停滞:
☞
血管壁损伤: ☞
久病卧床，制动，下肢静 脉曲张，肥胖，休克，充 血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手术。
烧伤 ，手术，糖尿病。
高凝状态:
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肿瘤，真红细胞增多症 ，
☞
口服避孕药，凝血机制障
碍：如蛋白C 、蛋白S缺
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栓子
99%的栓子是血栓
90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）
75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT
常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股 深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉
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肺血栓栓塞(PTE)
☞ 肺血栓栓塞
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为 脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
（pulmonary thromboembolism，PTE）：
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病理生理学
2. 血液动力学改变： 肺栓塞后肺血管床减少， 肺血管阻力和肺动脉压力增加， 肺毛细管血流阻力增加， 引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压 下降等。
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病理生理学
(1)血管阻塞范围：
肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就
越大，右心室负荷也越大。
明显增高。
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病理生理学
1. 呼吸生理的改变
(3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡的 稳定性。当肺血流终止2～3小时后，表现活性物质即 减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有 咯血。
(4)低氧血症：心衰时，混合静脉血氧分压低下；当肺 动脉压明显增高时，通气--灌注明显失常，严重时可 出现分流。
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肺栓塞诊断要点
较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休 克，胸痛
EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置 ）完全或不完全右束支传导阻滞 。
动脉血气提示低氧血症PaO2下降 D-Dimer增高强阳性(>500mg／l)。 肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分
支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床
和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的
PE即指PTE。
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肺梗死(PI)
肺梗死(PI) ：
肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死。
可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断
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肺栓塞实验室检查
动脉血气分析 血浆D-二聚体 心电图 超声心动图 胸部X线平片 核素肺通气/灌注显像 CT肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影 下肢深静脉检查
确诊手段
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肺栓塞实验室检查——D-Dimer测定
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肺栓塞病因学
栓子主要来源于深静脉, 尤其是下肢深静脉,占90％ 95%,故有下肢静脉血栓形 成-肺栓塞综合征之称。
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肺栓塞病因学
1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉； 极少数来源于右心室 、右心房； 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源； 肺动脉发生血栓甚为罕见； 单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生PTE。
PTE时血浓度升高 乳胶凝集法不如ELISA法
敏感。 ELISA法：＜500ng/ml，
可基本排除PTE。
肺栓塞与华法林用药教育
内容
肺栓塞的诊断标准 华法林出院教育内容
肺动脉栓塞定义
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引 起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
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栓子
深静脉血栓 脂肪栓 附壁血栓 羊水栓
其他如空气栓
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血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于
40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性
家族史的患者要考虑其发病可能性。
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肺栓塞的危险因素:获得性(继发)
高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药
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PE临床表现：胸痛有二种类型
胸膜性胸痛
部位明确，与呼吸运动有关 远端栓子刺激胸膜引起
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心绞痛样胸痛
胸骨后胸痛，疼痛性质不明 与右室缺血有关
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PE临床表现：晕厥和休克
合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓 塞（PE）病人的特点，
体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或 急性右心衰竭的临床体征。
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高危人群
长期卧床
长期口服避孕药物、妊娠或分娩
血栓性静脉炎、静脉曲张
心脏病（尤其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） 严重创伤、长骨骨折
外科手术，静脉插管
肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关）
下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐)
血流缓慢
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乏等纤溶系统成分缺乏。
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病理生理学
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病理生理学
1. 呼吸生理的改变
(1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、 无血流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注 的肺泡不能进行有效的气体交换。
(2)通气受限：栓子释放5－羟色胺、组织胺、
缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力
(2)栓塞前心肺疾病状态：
原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。
肺血管床已有很大损伤，右心功能差，
肺内气体交换已受影响。
发生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺
疾患的肺栓塞者为显著。
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肺栓塞的危险因素:遗传性(原发)
抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症
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临床表现
轻者无症状 重者低血压、休克，甚至猝死
常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等
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肺栓塞主要临床表现
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胸痛 呼吸困难
心悸
各异
多种
晕厥
惊恐
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咳嗽
咯血
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PE临床表现：呼吸困难
迅速 单纯呼吸困难 进行性加重，无其它原因应考虑PE可能
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