医院感染患病率个案调查表

医院感染患病率个案调查表

一、一般情况：

科室：床号：住院号

姓名性别：男女年龄

诊断：1、2、3、

二、医院感染情况：医院感染存在不存在

医院感染诊断：病原体

1、1、、、

2、2、、、

3、3、、、

三、医院感染危险因素（选择项）

泌尿道插管是（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是、否）否动静脉插管是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是、否）否使用呼吸机是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是、否）否气管切开是（气管切开日期在肺部感染日期之前是、否）否血液透析：是否免疫抑制剂：是否

化学药物治疗：是否手术：ⅠⅡⅢ未手术

四、抗菌药物使用情况（选择项）

抗菌药物使用：是否

目的：治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）

联用：一联二联三联四联及以上

治疗用药已送细菌培养：是否

围手术期使用抗菌药物：是否

围手术期用时抗菌药物：是否

抗菌药物名称当日使用总剂量给药途径

1、

2

3

调查者调查日期年月日