人工关节置换术后感染的临床处理分析

人工关节置换术后感染的临床处理分析

发表时间：2013-05-13T16:24:57.217Z 来源：《中外健康文摘》2013年第9期供稿作者：刘振中[导读] 只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。

刘振中 (黑龙江省医院 150036)

【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0178-02 【关键词】人工关节置换术并发症术后感染处理

髋关节置换术后的各种并发症中，感染一旦发生常导致手术失败，且治疗比较困难，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，以控制感染。临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。人工髋关节置换术后感染的预防必须给予高度重视。预防人工髋关节置换术后感染必须抓好术前、术中及术后处理。

1 临床特点

人工关节感染的临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。人工关节感染后不一定像化脓性关节炎一样出现高热、关节红肿、剧烈疼痛等症状，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。

1.1 Ⅰ期人工关节置换术后早期急性感染临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧。少数病人可出现局部及切口分泌物。在早期血液检查可以正常，但血沉通常增快。X线检查通常为阴性。此期诊断最困难是确定感染局限于软组织还是已经深入到髋关节内。如局部软组织感染明显则应先处理伤口，先切开伤口，充分引流并以防止感染扩散到筋膜层以下，如未侵入深层则充分清理伤口组织并大量冲洗、引流，松缝皮肤。

1.2 深部迟发性感染(Ⅱ)期深部感染虽然常表现在术后即开始有疼痛症状，而常在术后6～12个月因症状明显就医。可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。患者常见局部或全身感染的炎症表现，手术后即开始的、持续性、无法解释的疼痛，提示可能有隐匿性感染存在，在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，患者常述术后“没有不痛的时候”。如伴有假体松动时，髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，在髋部出现症状前可能有其他感染病史，切口有长期渗出或间断出现皮肤窦道。体温不高或轻微升高，白细胞计数正常或中性升高。血沉增快，C反应蛋白升高。

1.3 晚期血源性感染(Ⅲ期) 患者手术后并无感染表现，但术后2年以后髋关节突然出现疼痛，在这种情况下感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。感染原因可能有拔牙、呼吸及泌尿系统感染。其他诊断方法与深部感染相同。

2 治疗

人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗方案的确定应依据：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态、感染时间等。

2.1 单纯抗生素治疗经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后，对老年、疾病中晚期、身体差以及不愿意接受手术治疗的患者单纯选用敏感抗生素进行治疗，但效果极差。

2.2 切开清创引流适用于早期感染患者，以人工髋置换为例，一般不超过24～48h，最晚也应在术后3周以内。此手术方法不适用慢性感染者(感染时间超过4周)。手术后急性感染者可由原手术切口进入。如为血源性髋人工关节感染者则可用后外侧切口，最好不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除，将人工髋关节脱位，如股骨头为组合式，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水冲洗，清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股骨头及髋臼内衬塑料杯，安装灌注负压引流管。

2.3 关节切除成形术适用于年老体弱不能耐受大手术，即使行翻修手术后仍然不能行动者；再翻修手术后再次感染机会很大者，如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者；长期使用激素者；同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者；重建术后又发生感染者，以及预期寿命不长者等。髋关节切除成形术在去除髋假体后，即不重新置入假体。Girdlestone术是将股骨颈切除至小粗隆处，其实，即使保留股骨颈的长度也可达到无痛稳定的髋关节，并且下肢短缩较少。可在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥，在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链，以控制感染。也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口。术后用抗生素溶液灌注冲洗5～7d，并静脉滴注抗生素6周。待感染控制后将抗生素骨水泥珠链取出。Girdlestone关节成形术对感染的控制率在95％左右。其缺点是下肢缺损较多，下肢短缩，行走时跛行，但髋部伸屈功能活动尚好。目前随着人工关节的发展，本手术应用的范围有限，主要用于其他治疗无效的持续感染，尤其是混合感染，身体条件不佳限制再手术或术后再感染发生等。

2.4 一期假体去除，清创后再置换一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换。只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。手术按原切口入路进入，将窦道周围瘢痕切除，将关节脱位，清除所有感染和坏死的组织和组织标本送培养和组织学检查，检查假体的情况，将假体与所有骨水泥一起取出。

参考文献

[1] 杨强，罗先正.人工髋关节置换术后评估方法的研究.中华骨科杂志，2001，21(12)：721.

[2] 张仁明, 廖瑛. 人工关节感染的诊治进展[J]. 美国中华临床医学杂志, 2005,7(4): 362－364.