胸腔积液诊断和鉴别诊断课件
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胸腔积液的诊断和鉴别诊断
胸腔积液诊断和鉴别诊断
1
诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液 Ⅴ心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
渗出液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
胸腔积液诊断和鉴别诊断
2
胸水的检测
• 一般性状检查
• 颜色 • 透明度 • 比重 • 凝固性
胸腔积液诊断和鉴别诊断
3
胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
二蛋白定量试验：
- 含量： >30g/L。
漏出液<25g/L；渗出液
胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出液>0.5
胸腔积液诊断和鉴别诊断
4
三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基 本正常。
- 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5
- 胸腔积液葡萄糖胸=腔积0液：诊断仅和鉴别见诊断于脓胸和类风湿
5
四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时，高度 提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的 胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。
五、LDH
六、ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脱氨 酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿 和脓胸
- ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
胸腔积液诊断和鉴别诊断
6
显微镜检测
胸腔积液诊断和鉴别诊断
7
有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）
• 渗出液：
白细胞计数>500×106/L
1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、
梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓
塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性
浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
• 漏出液：
• 白细胞计数<100×106/L
• 以淋巴细胞和间皮细胸胞腔积为液诊主断和。鉴别出诊断现中性粒细胞为主的情
8
RBC
• 淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） • 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）
胸腔积液诊断和鉴别诊断
9
免疫学检查
• SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸腔积液/血清ANA之比大于 1.0可考虑SLE所致胸腔积液的诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断
10
胸液类脂
• 乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破 裂
• “乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚
胸腔积液诊断和鉴别诊断
11
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性 非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶
应性疾病 Ⅳ其他）
体渗透压下降而体液渗出）
病例
多为一侧
多为双侧
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH 6.99±0.12
比重
>1.018
7.10 ±0.25 <1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
胸腔积液诊断和鉴别诊断
12
总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主
LDH
>200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<25g/L
<0.5
>12g/L
<0.1 ×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 后者不超过15~20%
<200U/L
<0.6
葡萄糖
明显低于血糖
胸腔积液葡萄糖 <1 /血清葡萄糖
溶菌酶
>200μg/L
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
细菌
或可找到结核杆菌
——
或其他病原菌
胸腔积液诊断和鉴别诊断
13
Light法
《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》
• ①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔 积液LDH与血清LDH比值＞0.6；
• ③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。
• 胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗 出液。
胸腔积液诊断和鉴别诊断
14
寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎
Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征
胸腔积液诊断和鉴别诊断
15
Ⅲ结缔组织病及变态反应 性疾病
1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
胸腔积液诊断和鉴别诊断
16
结核性胸膜炎
• 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 • 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸 膜炎、结核性脓胸。
胸腔积液诊断和鉴别诊断
17
结核性胸膜炎诊断
•根据症状、体症、辅助检查综 合判断 •抗结核化疗有效，支持诊断
胸腔积液诊断和鉴别诊断
18
结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
年龄 病例
青、少年多见 多为一侧
中、老年多见 多为一侧
PPD试验
阳性
阴性
胸腔积液量 生
多为中、少量
多为大量，抽吸后
长快
胸腔积液颜色
草黄色
多为血性（90%）
胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞
皮细胞<5%
脱落细胞检查 阴性
可能找到肿瘤细胞
胸腔积液诊断和鉴别诊断
19
结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
胸腔积液乳酸脱氢酶 （LDH同功酶）
胸腔积液诊断和鉴别诊断
1
诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
漏出液 Ⅴ心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
渗出液 I感染、II恶性肿瘤 Ⅲ风湿病 Ⅳ其他
胸腔积液诊断和鉴别诊断
2
胸水的检测
• 一般性状检查
• 颜色 • 透明度 • 比重 • 凝固性
胸腔积液诊断和鉴别诊断
3
胸腔积液生化
一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
二蛋白定量试验：
- 含量： >30g/L。
漏出液<25g/L；渗出液
胸液/血清比值 漏出液<0.5 ；渗出液>0.5
胸腔积液诊断和鉴别诊断
4
三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中 葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。 化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液 中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。3050%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液 中葡萄糖可减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量 <3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基 本正常。
- 低糖：胸腔积液葡萄糖<60mg/dl或胸腔积 液/血清比值<0.5
- 胸腔积液葡萄糖胸=腔积0液：诊断仅和鉴别见诊断于脓胸和类风湿
5
四、乳酸：当乳酸含量>10mmol/L以上时，高度 提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的 胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。
五、LDH
六、ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脱氨 酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿 和脓胸
- ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
胸腔积液诊断和鉴别诊断
6
显微镜检测
胸腔积液诊断和鉴别诊断
7
有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）
• 渗出液：
白细胞计数>500×106/L
1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、
梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓
塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性
浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。
• 漏出液：
• 白细胞计数<100×106/L
• 以淋巴细胞和间皮细胸胞腔积为液诊主断和。鉴别出诊断现中性粒细胞为主的情
8
RBC
• 淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤） • 肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）
胸腔积液诊断和鉴别诊断
9
免疫学检查
• SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸腔积液/血清ANA之比大于 1.0可考虑SLE所致胸腔积液的诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断
10
胸液类脂
• 乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破 裂
• “乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚
胸腔积液诊断和鉴别诊断
11
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性 非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶
应性疾病 Ⅳ其他）
体渗透压下降而体液渗出）
病例
多为一侧
多为双侧
外观 颜色深，多混浊，浆液纤维 透明或微混，浆液状，无色或
素色，脓性，血性，乳糜性、 淡黄色
草绿色或绿色
凝固性 能自凝，沉淀多
不自凝，沉淀少
pH 6.99±0.12
比重
>1.018
7.10 ±0.25 <1.017
Rivalta 反应
阳性
阴性
胸腔积液诊断和鉴别诊断
12
总蛋白量
>30g/L
胸腔积液总蛋白/血总蛋白>0.5 血清-胸腔积液白蛋白梯度<12g/L
白细胞计数 >0.5 ×109/L
细胞分类 以淋巴细胞为主， 亦可以中性粒细胞为主
LDH
>200U/L
胸腔积液(LDH) >0.6 /血清(LDH)
<25g/L
<0.5
>12g/L
<0.1 ×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主， 后者不超过15~20%
<200U/L
<0.6
葡萄糖
明显低于血糖
胸腔积液葡萄糖 <1 /血清葡萄糖
溶菌酶
>200μg/L
>3.34mmol/L >1
<200μg/L
细菌
或可找到结核杆菌
——
或其他病原菌
胸腔积液诊断和鉴别诊断
13
Light法
《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南》
• ①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；②胸腔 积液LDH与血清LDH比值＞0.6；
• ③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。
• 胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗 出液。
胸腔积液诊断和鉴别诊断
14
寻找胸腔积液的病因
Ⅰ感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎
Ⅱ恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（meigs）综合征
胸腔积液诊断和鉴别诊断
15
Ⅲ结缔组织病及变态反应 性疾病
1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎
Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他
Ⅴ漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水
胸腔积液诊断和鉴别诊断
16
结核性胸膜炎
• 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 • 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸 膜炎、结核性脓胸。
胸腔积液诊断和鉴别诊断
17
结核性胸膜炎诊断
•根据症状、体症、辅助检查综 合判断 •抗结核化疗有效，支持诊断
胸腔积液诊断和鉴别诊断
18
结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
年龄 病例
青、少年多见 多为一侧
中、老年多见 多为一侧
PPD试验
阳性
阴性
胸腔积液量 生
多为中、少量
多为大量，抽吸后
长快
胸腔积液颜色
草黄色
多为血性（90%）
胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞
皮细胞<5%
脱落细胞检查 阴性
可能找到肿瘤细胞
胸腔积液诊断和鉴别诊断
19
结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)
结核性胸膜炎
恶性胸腔积液
胸腔积液乳酸脱氢酶 （LDH同功酶）