上海市医保报销政策

上海市医保报销政策

昨天，2017年度居民医保缴费政策出台后，市社保中心有关工

作人员对此进行了一一解读。据悉，参保未成年居民(包括各类在校

学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的

部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

港澳签注可在各出入境办证大厅自助办理

据介绍，7月1日起，上海全市各出入境办证大厅逐步推广电子

港澳签注自助服务，7月15日全部启用;年底前，延伸至部分公安

派出所，提供多点、多渠道、高效率的出入境办证服务。

“网上、微信支付”办证服务功能逐步推出

7月1日起，上海全市各出入境办证收费窗口将开通POS机刷卡

支付功能;年内，逐步推出微信、银联卡在线等出入境网上支付新功能，实现快捷、便利缴费。此外，预计今年年内，实现网上办证量

占出入境办证总量的比例从目前的20%上升到50%;实现微信预约办

证超20万证次。

非沪籍居民在沪办理出入境不再审核社保

以往，在上海居住的外省市户籍人员，分为7种不同的身份类别，可办理相应种类的出入境证件。申请时，需提交连续一年以上的缴

纳社会保险证明、在学证明、户口簿等材料。如今，根据上海公安

新出台的《关于扩大非上海户籍居民在上海申请办理出入境证件的

规定》，在上海居住的外省市户籍人员，持上海市居住证和二代身

份证就可以办理各类出入境证件(赴港澳定居除外)，不再要求提交

其他证明，不再审核社保缴纳情况。

相比原有政策，新政策带来的第一个变化是放宽了办证条件。例如，按照原政策，要求最近一年连续缴纳社保，但很多人才由于工

作未满一年，或是更换工作造成社保缴纳中断，而无法满足办证条件。新政策不再审核社保缴纳情况，对居住时间也没有要求。

第三个变化是简化了办证手续。

一、关于筹资标准和个人缴费标准

(一)居民医保基金的筹资标准维持标准不变，具体为：60周岁及以上人员，筹资标准为每人每年3300元;超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准为每人每年1700元;中小学生和婴幼儿，筹资标准为每人每年750元。

(二)2015年居民医保的个人缴费标准维持标准不变，具体为：70周岁以上人员，个人缴费标准为每人每年340元;60-69周岁人员为每人每年500元;超过18周岁、不满60周岁人员为每人每年680元;中小学生和婴幼儿为每人每年90元。

二、关于医保待遇

本市居民医保待遇保持不变。

三、其他事项

(三)度居民医保的登记缴费期为10月至12月。

(四)本通知自发文之日起实施。其中，本通知规定的筹资标准、个人缴费标准和医保待遇自1月1日起施行。本通知有效期至12月31日。

2016年4月-2017年3月上海社保缴费基数调整

2016年4月-2017年3月上海社保缴费基数下限为：

5939*60%=3563元;

2016年4月-2017年3月上海社保缴费基数上限为：

5939*300%=17817元。

上海市社保(5险)最低(高)缴费基数社保费用201604-201703

2016年4月1日起上海社保缴费基数调整说明：

1、2016年度单位职工个人缴费基数上限为17817元，下限为3563元。单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定。

2、按照《上海市工伤保险实施办法》的规定，非全日制从业人员由用人单位缴纳工伤保险费(0.2-1.9%)并享受相应的工伤保险待遇。

上海市城镇职工基本医疗保险报销比例

【说明】：

1、“中人一档”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前参加工作人员;

2、最高支付限额以上的医疗费由地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人承担20%;

3、医疗费在起付标准内的用由患者当年账户资金支付，超起付标准部分由医保和患者双方按报销比例共同支付。

小城镇基本医疗保险报销比例(镇保)

城镇居民基本医疗保险报销比例

社区医疗互助帮困补助

一、上海在职参保人员住院医保个人支付和报销比例是多少?

答：2013医保年度内在上海市医保定点医院发生符合医保规定的住院医疗费用，需先个人承担统筹基金起付标准1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为340000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。

二、奶奶被诊断为胆囊癌，现在重症监护室。奶奶参加的是上海居民医保。请问上海居民医保报销比例多少?

答：根据规定上海居民医保2013年度内报销比例分别如下：

1、在本市医保定点医院若发生符合规定的门急诊医疗费，个人

先现金承担300元自负段，超出部分一级医院个人支付35%，二级

医院个人支付45%，三级医院个人支付50%;

2、若发生符合规定的住院医疗费，每次住院均需支付起付标准，一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

超过起付标准以上部分的医疗费用，一级医院个人自负10%，二级

医院个人自负20%，三级医院个人自负30%。

三、本人长沙户籍，嫁到上海在上海上班，6月份产下一孩子。

公司没有为我缴纳生育保险，但是缴纳了医疗保险，请问生孩子住

院的费用可以报销吗?报销比例是多少?

1.报销公式：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%，正常情况下，实际报销比例在20%-60%不等。自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费

也不能报销。

2.医保的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍(1年内的累

计值)。

3.医保账户里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱。

4.关于大病保险报销，参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险

支付范围，由大病保险资金报销50%。即报销金额=自付部分*50%。

5.人社部2016年7月公布了《人力资源和社会保障事业发展

“十三五”规划纲要》，我国要将职工和城乡居民基本医疗保险政

策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。

门诊补偿

(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费

限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。