当前美国子宫肌瘤的治疗现况

子宫切除术
• 子宫切除术包括:
– – – – 腹式 阴式 腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH) 腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)
子宫切除术
• 国际上尤其是在东北美，手术率正在下 降
– 肌瘤的交替疗法 – 功血、内异症、内膜增生等的交替治疗 – 病人要求多种手术方法交替
子宫切除术
• 手术前需考虑
– DepoLupron 3.75mg IM/月 – 35-60% 3个月后减量 – 术前可很好地提升血细胞计数、缩小肌瘤、 并减少手术失血量 – 副作用大，昂贵 – 可同时辅以反加治疗
药物治疗
• Levonorgestrel宫内释放装置 • 避孕激素 • 非甾体抗炎药
手术治疗
• 肌瘤剔除术
– – – – 生育要求 无生育要求的妇女也越来越倾向于保留子宫 粘连、子宫壁削弱的发生风险 11-26%将要求再次手术，尤其是子宫小或肥 胖病人 – 1%将进行未计划的子宫切除
腹式子宫肌瘤剔除术
• 术前：DepoLupron、备血、切口的类型 • 术中：垂体后叶素、止血带、电凝／激 光 • 子宫切口
– 选择小切口 – 避免穿过宫腔、输卵管开口 – 用延迟吸收线逐层缝合， 褥式缝合浆膜
腹式子宫肌瘤剔除术
• • • • • • 80%症状缓解 20%需要输血 3%出现术后发热、感染 2%肠梗阻 1%伤口愈合不良 0.7%膀胱损伤
腹式子宫切除术
• 并发症:
– 输尿管损伤
• • • • 所有子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为1/1000 腹腔镜下子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为14/1000 腹式子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为0.4/1000 阴式子宫切除术，输尿管损伤的发生率为0.2/1000
– 膀胱损伤 – 肠管损伤
子宫动脉栓塞术
• UAE前通常需行盆腔MRI • 禁忌症:
– – – – – 妊娠 急性盆腔感染 恶性或诊断不明的盆腔包块 宫内节育器 先前的盆腔放疗
子宫动脉栓塞术
• 相对禁忌症:
– – – – – – – 肾功不全 照影剂过敏 凝血病 有生育要求 带蒂肌瘤 梗死的或无活性的肌瘤 大小超过12 cm
LAVH
• 1998的费用研究显示:
– 腹式子宫切除术- $12,000 – 阴式子宫切除术- $10,380 – LAVH - $14,500
• LAVH手术时间平均需要120分钟，而阴 式子宫切除术需65分钟
LAVH
• 技术包括endosco源自文库ic staples, electrosurgery, suture ligatures, harmonic scalpels
– – – – – 子宫不活动 骨盆狭窄 阴道穹隆狭窄 缺乏专门的手术技术 必要时可转为开腹手术
阴式子宫切除术
• 与腹式子宫切除术比较:
– – – – 并发症少 住院时间短 住院费用低 不同适应症带来的差异
阴式子宫切除术
• 转开腹手术
– 1-3% 因为出血或粘连 – 一些病人术前可行腹腔镜检查评价盆腔条件, 但需花费时间和金钱
发病
• 生育可以减少患病几率 • 口服避孕药也有保护作用 • 进食富含红色肌纤维的肉类可增加患病 风险 • 多食蔬菜和吸烟可降低风险 • 遗传（家庭、双胎）
病理生理
• 甾体类激素 • 血管异常 • FGF-2生长因子（成纤维母细胞生长因子）
临床表现
• 症状与肌瘤数量、尺寸和位置有关 • 子宫出血
腹式子宫切除术
• 并发症:
– 血栓栓塞性疾病 – 早绝经，平均提前1-2 years – 死亡率
• 因良性病变行子宫切除术的40岁患者中，死亡率 为5/10,000 • 50岁患者中为75/10,000 • 如果合并妊娠或癌症死亡率增加5倍
阴式子宫切除术
• 适用于子宫<12 孕周或<300gm的良性病 变 • 相对禁忌症:
子宫切除术
• 症状缓解
– 99%原发症状可缓解
• 性心理方面 －综合来说，性生活频率增加，而性方 面问题减少 • 病人满意度
– 85%完全满意
子宫切除术
• 1994年Maine Woman's Health Study
– 418个研究对象 – 子宫切除术在缓解盆腔痛、消除疲劳以及性 功能障碍方面有效 – 新问题包括潮热、体重增加、焦虑以及性欲 降低 – 雌激素替代可有效治疗上述问题
MR 引导下超声手术
• 2004年10月FDA提出 • 是把多种超声波能量聚集在少量组织上 的无创热切割手术 • 可在门诊进行 • 短期结果显示71％的肌瘤患者症状缓解
MR 引导下超声手术
• 禁忌症：严重钙化的肌瘤、病变靠近膀 胱或肠管、病人有生育要求 • 未广泛应用，昂贵
总结
• • • • 治疗方法很多 生育治疗导致更强烈的保留子宫愿望 患者要求创伤小、恢复快的治疗 费用也在上涨
腹式子宫肌瘤剔除术
• 复发几率大：术后5年50%B超发现新的 肌瘤 • 粘连可能导致不孕 • 分娩前子宫破裂的风险低，但由于多选 择剖宫产以至于分娩时的风险不是很确 切
阴式子宫肌瘤切除术
• • • • 用于脱出的粘膜下肌瘤 建议预防性使用抗生素 钳住蒂，结扎，也可以分碎肌瘤 通常会成功
腹腔镜下肌瘤剔除术
子宫动脉栓塞术
• 术后
– 子宫痉挛：可予自控麻醉6-9小时或整晚 – 口服镇痛药1-2周 – 术后3-5天短暂低热、白细胞增多(栓塞后综 合症) – 4-6月后复查MRI, 肌瘤完全萎缩需要12个月
子宫动脉栓塞术
• 结果:
– 80-95% 1年后好转 (出血减少，肌瘤缩小) – 与子宫切除术相比,只住院1天，10天后可恢 复工作和正常活动
子宫切除术
• 在非孕期妇女是最通常的手术方式 • 每年5.6/1000,最高可达1/3的妇女可能接 受此手术 • 不同地区腹式与阴式手术的比例从6：1 至2：1不等
子宫切除术
• Caucasian妇女中30%的子宫切除术是因 为肌瘤，而在黑人妇女比例超过50% • 对于无生育要求的妇女，90%以上的病 人症状和生活质量有显著的改善
当前美国子宫肌瘤的治疗现况 Current Management of Fibroids in the US
Edward Jew, MD
Department of Obstetrics & Gynecology, St.Luke’s-Roosevelt Hospital Columbia University Medical School New York, New York
子宫切除术
• 术后加重情绪紧张的因素
– – – – 之前的精神疾病、个人的及社会心理的问题 保留生育功能的要求 生育后的情绪问题 未处理好之前的妊娠失败所致的问题
子宫切除术
• 性功能和反应
– 术后1-2年有性生活的病人从71%增至77% – 性交困难从19%降至4% – 性高潮从92%增至95%
• 技术:
– Intramyometrial coring – 楔形粉碎术 – 劈开子宫
腹腔镜辅助阴式子宫切除术
• 腹腔镜手术量的变化很大 • 有利于缩短住院天数、促进恢复、减轻 疼痛 • 病人需求增加导致此种手术增多 • 2% 需转为开腹手术
LAVH
• 并发症:
– – – – 手术时间长 膀胱损伤多 住院费用贵 手术医生的学习周期长
– 长时间、大量的出血 – 贫血，工作效率降低、对社会生活产生不良 影响 – 通常由粘膜下肌瘤引起，包括子宫血管改变 和止血功能受损 – 粘膜下肌瘤脱出
临床表现
• 盆腔压迫感和腹痛
– 便秘、尿频、性交疼痛 – 肌瘤变性导致急性腹痛 – 肌瘤蒂扭转少见
临床表现
• 对生育的影响
– 增加破裂、早孕期出血、产程异常、臀位、 剖宫产的风险 – 1/3的肌瘤在早孕期增大 – 其它：IUGR、疼痛、早产、胎盘滞留、流 产和胎膜早破 – 粘膜下肌瘤可降低妊娠几率
子宫动脉栓塞术
• 并发症:
– – – – – – 闭经达4 % 感染，需行子宫切除 慢性阴道流液 不可预测的平滑肌肉瘤 1% 技术失败率 15%可能要再次手术或UAE
子宫动脉栓塞术
• UAE后妊娠
– 至少有50例报道 – 60% 剖宫产, 28% 发生早产, 13%发生产后出 血 – 对于有生育要求的患者，肌瘤剔除术比UAE 更适合
子宫肌瘤
• • • • • 也称为平滑肌瘤、肌瘤 是子宫平滑肌细胞瘤 胶原纤维和弹力纤维增生 被覆薄的假性包膜 分为肌壁间、粘膜下和浆膜下肌瘤
发病
• • • • 青春期少见，25%生育期妇女临床患病 大多数患者在30-40岁才出现症状 组织病理学发现发病率可高达80% 黑人妇女的患病风险为2-3倍，症状出现 更早，疾病程度更重，肌瘤也更大
– – – – 预防性卵巢切除 切除宫颈 预防性使用抗生素 加压带
子宫切除术
• 手术后需考虑
– 术后第二天口服镇痛药外可予病人自控麻醉 – 尽早进食和活动 – 鼓励呼吸
腹式子宫切除术
• 并发症:
– 平均失血量400ml
• 失血量 > 1000ml大出血发生率可达3%
– 感染
• 假使病人接受预防性抗感染治疗，伤口感染、盆 腔蜂窝织炎 、阴道残端脓肿的发生率也共为9％
• • • • 用于小的粘膜下肌瘤 经济、微创，且致病率低 需要8mm电切镜和熟练的技巧 需要监测失血量和所用液体量
宫腔镜下肌瘤切除
• 水中毒：如果液体出入量相差〉1000ml， 应停止手术 • 电外科损伤 －肠、膀胱、大的盆腔血管
– 热损伤可导致延迟的脓毒症或肠瘘 – 同时行腹腔镜可减少并发症的发生
子宫动脉栓塞术
• 术前:巴氏涂片、内膜活检、MRI • 镇静、局部麻醉 • 荧光透视下从股动脉放入4-5号导管，全 放射量相当于2次扫描 • 500-900微米微粒(polyvinyl alcohol or trisacryl gelatin microspheres) 注入双侧股 动脉 • 需1-2小时
诊断
• 病史和体征 • 子宫输卵管造影，特别适合检查输卵管 通畅性 • MRI可检查肌瘤大小、位置和发现腺肌 瘤 • 子宫偏小可行阴道B超 • 子宫声象学可检测宫腔变形程度 • 其它检查包括血细胞计数和内膜活检
治疗
• • • • • • 大小 位置 症状 年龄 生育要求 病人自主性
药物治疗
• GnRH激动剂
• • • • 子宫不大，不影响腹腔镜的视野 技巧要求高 2-8%转为开腹手术 可能损伤肌壁，应避免用于有生育要求的病
腹腔镜所致的肌溶解
• 使用电凝、冷冻、激光或双极针切割组 织 • 可引起更多的粘连，应避免用于有生育 要求的病人 • 以往报道50-90%的肌瘤会缩小 • 可同时进行内膜切除术
宫腔镜下肌瘤切除
• 一次性腹腔镜设备的费用及增加的手术 时间使手术花费增加
腹腔镜下次全子宫切除术
• • • • 新装置（粉碎器）的应用可切除大标本 1990年报道第一例 优点是手术快、出血少、更美观 缺点是仪器贵、技术要求高、宫颈潜在 病变
子宫动脉栓塞术
• • • • 第一例是70年代用于控制产后大出血 1995在Lancet报道第一例用于治疗肌瘤 在2002, 美国FDA批准UAE用于治疗肌瘤 去年美国14,000 cases，全球50,000行此 手术