《东莞市社会医疗保险办法》政策解读
东莞社会基本医疗保险待遇标准常见问题.doc
东莞社会基本医疗保险待遇标准常见问题东莞社会基本医疗保险待遇标准常见问题
更新：2018-11-28 09:21:11
东莞社会基本医疗保险常见问题
待遇标准
1、参加社会基本医疗保险可以享受什么待遇?
参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。
(1)住院及特定门诊基本医疗待遇标准：参保人因疾病住院、患特定门诊病种范围内疾病并经批复为特定门诊，可按规定享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，具体如下：
(2)门诊基本医疗待遇标准：参保人在指定门诊就医点门诊就医的，可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。
符合规定的门诊基本医疗费用统筹基金按70%核付，不设限额。
2、如果年度内因为身份变化等变更参保形式，待遇标准怎么计算?
参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式计算。
东莞市社会基本医疗保险
东莞市社会基本医疗保险东莞市社会基本医疗保险的目的是保障参保人员在医疗、保健服务方面的基本权益，提高全民的医疗保障水平。
该保险由政府主导，属于社会保险的一种形式。
参保的对象包括在东莞市居住或工作的各类人员，如城镇职工、城乡居民和其他特定人群等。
参保人员可通过缴纳一定的保险费来享受医疗和健康保障服务。
东莞市社会基本医疗保险具有以下几个特点。
首先，该保险是常住东莞市的居民和工作的人员的义务和权利，确保参保人员能够享受到公平、合理的医疗保障服务。
其次，保险费的缴纳由个人和单位共同承担，其中个人的保险费是按照工资收入的一定比例进行缴纳的，单位的保险费则是按照员工人数和工资总额进行缴纳的。
再次，参保人员在医疗和健康保障服务方面有一定的自主选择权，可以选择符合规定的定点医疗机构就诊，并按照规定的标准进行医疗费用的报销。
最后，东莞市社会基本医疗保险是一项长期的保障机制，参保人员所缴纳的保险费可以积累和累计，以应对可能发生的账户支出。
东莞市社会基本医疗保险的保障范围包括了一般的医疗和健康保障服务，具体包括的内容主要有以下几个方面。
首先，医疗保障服务方面，包括基本医疗服务、门诊医疗保险、住院医疗保险等。
基本医疗服务是指参保人员在定点医疗机构享受的全科门诊、中医门诊、西药门诊、中药门诊等服务。
门诊医疗保险是指在定点医疗机构的门诊医疗费用报销。
住院医疗保险是指参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用报销。
其次，健康保障服务方面，包括基本公共卫生服务、大病保险、生育保险等。
基本公共卫生服务是指参保人员享受的疫苗接种、健康体检、传染病治疗等公共卫生服务。
大病保险是指参保人员患有重大疾病时的医疗费用报销。
生育保险是指参保人员在生育过程中的医疗费用报销。
东莞市社会基本医疗保险的运行机制主要包括：缴费、结算和管理等环节。
首先，参保人员需要按规定缴纳保险费，缴费比例和金额由东莞市政府制定，并根据参保人员的工资收入和单位的规模来确定。
东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知-东府〔2018〕120号
东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知东府〔2018〕120号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：现将《东莞市社会医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
东莞市人民政府2018年9月21日东莞市社会医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条政府建立多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。
补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）两部分。
第三条社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。
第四条社会医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第五条社会医疗保险由市人民政府统一实施，市人民政府运用法律、行政、经济等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。
第六条社会医疗保险水平应当与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。
市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况，对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。
市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。
第七条社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
东莞市人民政府关于调整我市社会医疗保险待遇标准的通知
东莞市人民政府关于调整我市社会医疗保险待遇标准
的通知
文章属性
•【制定机关】东莞市人民政府
•【公布日期】2015.12.31
•【字号】东府〔2015〕121号
•【施行日期】2016.01.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
关于调整我市社会医疗保险待遇标准的通知
东府〔2015〕121号
各镇人民政府（街道办事处）、市府直属各单位：
为进一步优化与我市经济社会发展水平相适应的社会医疗保险制度和待遇调整机制，稳步提高参保人医疗保险待遇水平，现决定从2016年1月1日起调整我市社会医疗保险待遇标准。
具体事项通知如下：
一、调整基本医疗保险年度最高支付限额
连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分的支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。
二、调整住院补充医疗保险有关支付比例
（一）提高住院补充医疗保险分段支付比例
住院补充医疗保险基金支付超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用不足或等于10万元的比例由85%提高到90%，10万元以上的由70%提高到75%。
（二）降低部分药品住院补充医疗保险自付比例
将住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。
三、除以上调整外，其余事项仍按《东莞市社会基本医疗保险规定》（东莞市人民政府令第135号）等有关规定执行。
特此通知。
东莞市人民政府
2015年12月31日。
东莞市社会医疗保险办法
东莞市社会医疗保险办法
一、适用范围
二、医疗保险待遇
1.基本医疗保险待遇：包括门诊医疗、住院医疗、特殊药品和特殊医疗服务等。
2.生育保险待遇：包括妊娠检查、分娩、人工流产等相关费用补助。
3.大病保险待遇：针对特定的重大疾病，提供高额报销比例和补助。
三、医保支付方式
四、定点医疗机构
五、医保违规行为处理
为了保障医保资金的安全和合理使用，东莞市制定了医保违规行为处理措施。
对于医疗机构和参保人员的违规行为，将采取相应的处罚措施，如停止医保资金结算、限制就医范围、追缴医保费用等。
六、社保基金管理
七、医保政策宣传
总之，东莞市社会医疗保险办法的出台，为东莞市内的在职人员和退休人员提供了全面的医疗保障。
通过统一的医疗保险支付方式和定点医疗机构的限制，有效控制了医保资金的安全和合理使用。
同时，医保政策的宣传工作也提高了参保人员对医保政策的了解和使用情况。
社会基本医疗保险相关问题
注：①特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和 额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
②支付比例：特定门诊基本医疗费按75％（按月领取养老金的参保人按80％）核付。 ③参保人患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较 并在原标准的基础上增加1500元/年。 13.患有特定门诊病种范围内疾病时，如何申报特定门诊？ ①参保人患有一类特定门诊疾病时，由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，主诊医生填写《东莞市社 险一类特定门诊申请表》，协助提供近期的门诊病历及相关检查结果报告复印件，指定门诊就医点领导核准、盖章 社区卫生服务中心进行病情确认，符合条件的报社会保险经办机构核定备案。参保人到定点社区卫生服务中心病情 供以下材料： ●《东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊申请表》； ●近期（3个月以内）的门诊病历； ●疾病确诊检查结果报告复印件； ●身份证双面及社保卡背面复印件。 定点社区卫生服务中心确认批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。 ②参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，提交下列资料到社会保险经办机构 续： ●《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》：参保人在市内定点门诊就诊时向医院提出申请，领取由主 《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，经科主任核定签名，并由医保小组批准、盖章。 ●近期（1-3个月以内）的门诊病历及疾病检查报告复印件；肾、心脏、骨髓等的移置术后的患者须提供手术 诊病历资料。 ●身份证双面及社会保险卡背面复印件。 社会保险经办机构审核批准后给予《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》。 14.申报特定门诊时，如何选择就诊医药机构？ ①申报一类特定门诊的参保人，须选择指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就 时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。 ②患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病的，可选定两家定点医疗机构及一家定点零售 门诊选定医疗机构。 ③已申请异地就医的人员申报特定门诊时，所选医疗机构应与异地就医选定的医疗机构一致。 ④特定门诊选定医疗机构经批准后年度内不予变更。确需办理的，须在下年度续审时办理。 15.经批复确认为特定门诊后，如何享受特定门诊待遇？ （1）经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定 机构就诊，在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方（处方上加盖“特定门诊”章），就诊后在收费处办 费报销手续。 因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。在已门诊联网的市内特定 机构就诊购药后，可直接办理结算及医疗费报销手续；在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的特定门诊医疗 垫付后，凭特定门诊批复意见、医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、 及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇（街）定点社区卫生服务中心报销符合规定的特
关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知东社保
关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知东社保〔2008〕33号发布单位:东莞社保局发布时间：2008-5-8点击次数：20723大中小关闭窗口关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知各社会保障分局、参保单位：为贯彻落实《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号，以下简称“《通知》”），在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度，结合我市实际，现将有关事项明确如下：一、参保缴费（一）职工、灵活就业人员、城乡居民的医保费按原渠道统一按月征缴，其中职工个人负担部分由用人单位从职工工资中代扣代缴。
参保人办理停保的，已缴医保费不予退还。
（二）按规定随职工由用人单位办理参保的子女，医保费个人负担部分由职工缴纳，并由用人单位从其工资中代扣代缴。
二、参保人门诊就医点确定（一）社会保障部门（以下简称“社保部门”）按属地原则指定一家社会保险定点社区卫生服务机构（以下简称“定点社区卫生服务机构”）作为村（居）委会辖区内参保人的门诊就医点（以下简称“指定门诊就医点”）；属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。
本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会的，经居住地村（居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，定点社区卫生服务机构必须接收。
参保人凭居住地村（居）委会出具的接收证明、身份证及户口簿等有关资料到居住地社区卫生服务中心办理登记手续，并报社保部门核准备案。
（二）属以下情况的，可按以上第（一）点规定变更参保人门诊就医点，变更次月起生效，其余情况参保人指定门诊就医点不予变更：1.用人单位迁移；2.参保人转换工作单位；3.本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更；4.社保部门规定的其他情况。
三、基本医疗保险待遇（一）参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受基本医疗保险待遇（以下简称“医保待遇”）。
《东莞市社会医疗保险办法》政策解读
《东莞市社会医疗保险办法》政策解读一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。
二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。
三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。
在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。
未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。
四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化（一）参保缴费1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至2.8%。
2.将连续参保缴费满1年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。
3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。
4.在本市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。
5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。
东莞市统一社会基本医疗保险制度
东莞市统一社会基本医疗保险制度第一篇：东莞市统一社会基本医疗保险制度东莞市统一社会基本医疗保险制度摘要：本文针对东莞市统一基本医疗保险制度存在的问题，提出了今后需要加强医药卫生体制四位一体的联动协同改革机制建设，补充了针对外来务工人员保险需求的条款的建议，以期东莞市统一的社会基本医疗保险制度更完善。
关键词：医疗保险门诊统筹四位一体随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。
东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用（1）医疗保险基金的筹资标准。
东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部工程期刊/gcsfb/分为2%，门诊为1%。
不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。
其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。
从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。
医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。
东莞医保政策解读
东莞社保范围
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• 本市用人单位的在职职工
东莞市参保人范围
• 本市灵活就业人员
• 本市户籍的城乡居民
• 大中专院校（含非本市户籍）在校学生
• 按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员。
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东莞医保特点
1.之前东莞市社会基本医疗保险分职工基本医疗保险和农（居）民基本医
疗保险。这两种医疗保险分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有 不同。2008年7月1日开始，东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，包括 统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。 2.2009年6月1日，东莞市将生育保险和医疗保险二险合一，在不增加医疗 保险费的情况下，只要参加了社会基本医疗保险，就可以享受生育险待遇， 不受参保人户籍限制。 3.东莞医疗保险以当年1月1日至当年12月31日为一个医疗保险年度（以下 统称“年度”）。
3.2011年7月1日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年 度最高支付限额15万元提高到20万元
4.符合参保条件的新生儿在出生7个月内参保并足额缴费的， 从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门 诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享受各项基本医 疗保险待遇。
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参保人待遇标准
5. 2013年10月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单 位及参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保 险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元。
6.2013年10月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社 区门诊报销待遇。
7.2013年10月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额
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东莞社保方案
东莞社保方案社会保险是保障员工权益、促进社会稳定的重要措施之一。
东莞市作为广东省重要的经济特区，其社保方案具有一定的特点和规定。
本文将就东莞社保方案进行详细介绍。
一、社保覆盖范围东莞社保方案涵盖了劳动者的普遍基本养老、医疗、工伤、失业、生育等方面的保险。
所有在东莞市参加工作的雇员和雇主都被要求参加社会保险。
二、养老保险1. 缴费比例东莞社保方案规定，养老保险费用由雇员和雇主双方共同缴纳。
具体缴费比例根据不同情况而有所不同。
2. 养老金发放标准按照东莞社保方案规定，劳动者达到法定退休年龄，并满足一定的缴费条件后，将获得相应的养老金。
养老金发放标准由社保部门根据当地经济状况和物价水平进行调整。
三、医疗保险1. 医疗保险范围东莞社保方案中的医疗保险覆盖范围包括基本医疗和大病医疗两个部分。
基本医疗保险主要涵盖门诊、住院、药品等费用，而大病医疗保险则是用于对重大疾病的治疗费用进行报销。
2. 报销比例根据东莞社保方案规定，在指定的医疗机构就医且符合相关规定的情况下，医疗费用将按照一定比例进行报销。
具体的报销比例由社保部门制定并公布。
四、工伤保险东莞社保方案对工伤保险作出了明确规定，旨在保护劳动者发生工伤时的权益。
根据方案规定，雇主需要按照一定比例缴纳工伤保险费用，以提供相应的待遇和救济金给予工伤员工。
五、失业保险东莞社保方案中的失业保险旨在为劳动者提供一定程度上的失业救济。
雇主和雇员都需要按照一定比例缴纳失业保险费用，以保障失业员工的基本权益。
六、生育保险东莞社保方案规定了生育保险的相关细则。
女性员工在怀孕和生育期间享受一定的待遇和补贴。
雇主需要缴纳相应的生育保险费用，以提供生育津贴和产假等福利。
总结：东莞社保方案是为了保障劳动者权益而制定的一系列规定和措施。
方案涵盖了养老、医疗、工伤、失业和生育等方面的保险，并规定了缴费比例、报销标准和待遇等具体内容。
通过落实社保方案，东莞市能够更好地维护劳动者合法权益，促进社会的和谐稳定发展。
东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知
东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的
通知
文章属性
•【制定机关】东莞市人民政府
•【公布日期】2023.11.17
•【字号】2023-12-04
•【施行日期】2023.11.17
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
东莞市人民政府关于印发《东莞市医疗保障办法》的通知
东府〔2023〕60号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：
《东莞市医疗保障办法》已经市委同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。
东莞市人民政府
2023年11月17日。
东莞市社会保障局关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知
东莞市社会保障局关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的
通知
【法规类别】工资福利与劳动保险
【发文字号】东社保[2009]23号
【发布部门】东莞市社会保障局
【发布日期】2009.05.07
【实施日期】2009.06.01
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
东莞市社会保障局关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知
（东社保〔2009〕23号）
各镇人民政府（街道办事处）、市直副处以上单位：
为进一步提高我市医疗保障水平，充分发挥社会保障促进经济发展、维护社会和谐的积极作用，经市人民政府同意，从2009年6月1日起进一步提高我市社会基本医疗保险待遇，现将有关事项通知如下：
一、从2009年6
1 / 1。
东莞市社会基本医疗保险规定条例（3）
东莞市社会基本医疗保险规定条例（3）1.在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于5万元的，按95%支付;5万元以上，不足或等于10万元的，按75%支付;10万元以上，不足或等于15万元的，按55%支付;15万元以上的，按45%支付。
符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点;2.在二级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少5个百分点;3.在市内三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少10个百分点;4.在市外三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少15个百分点。
(三)参保人因疾病需要住院治疗应首先选择市内定点医疗机构，经市内首诊医疗机构诊治，确因病情需要转院的，应由市内首诊医疗机构按规定转院。
属急诊抢救的除外。
1.参保人因病情需要由市内首诊医疗机构按规定转院到定点医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例按本条第(二)项执行;转院到非定点医疗机构，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少15个百分点。
2.未按有关转院规定自行选择市内其他定点医疗机构或市外定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少15个百分点;自行到户籍所在地的非本市定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少30个百分点;自行到其他非定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金各段支付比例在本条第(二)项基础上减少50个百分点。
第二十四条参保人发生的特定门诊基本医疗费用，在其病种基本医疗费用限额及基本医疗保险年度最高支付限额内，由基本医疗保险基金按75%支付。
符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述支付比例增加5个百分点。
特定门诊病种目录及费用限额等有关规定由市社会保险行政部门另行制定。
第二十五条基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。
本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：(一)参保时间不足6个月的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为1万元;(二)参保时间满6个月不足1年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为2万元;(三)参保时间满1年不足2年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为5万元;(四)参保时间满2年不足3年的，期内发生的基本医疗费用最高支付限额为10万元;(五)参保时间满3年以上的，以后每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额为20万元。
广东省东莞市社会保险问题分析
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医疗保险：
《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》2008年 一、调整我市基本医疗保险有关规定 （一）参保范围 全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民（以下简称“参保人”） 均属医保参保范围。 （二）基金筹集标准 医保费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道筹集，建 立全市医保统筹基金（以下简称基金）。基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住院部分缴费费率为2 ％，门诊部分缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴按原农（居）民基本医疗保险中市、镇（街）分担 比例执行。各类参保人的医保费负担及财政补贴比例如下： 1. 由用人单位办理参保的，住院部分单位缴费费率为2％；门诊部分单位为0.3％，个人0.5％，市 、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街 ）财政补贴标准专题上报市政府。 关于减轻企业负担促进企业发展有关问题的通知 为贯彻落实市委第十三届二次全会精神，促进我市经济平稳健康可持续发展，经市人民政府同意，现 就减轻企业负担、促进企业发展有关问题通知如下： 二、阶段性降低医疗保险缴费费率 2012年7月1日至2013年6月30日，社会基本医疗保险费率从3%调整为2.5%，2013年7月1日起自 动恢复（综合基本医疗保险的单位缴费费率按原规定计收，不作调整）。下调的0.5个百分点为单位缴 费。
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社会保险法律法规风险要求：
《社会保险法》 第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者 补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴 数额一倍以上三倍以下的罚款。 《劳动合同法》 第三十八条 用人单位有下列情形之一的，劳动者可以解除劳动合同：（三）未依法为劳动者缴纳社会 保险费的；
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《东莞市社会医疗保险办法》政策解读
一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容
《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。
二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别
我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。
三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系
基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。
在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。
未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。
四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化
（一）参保缴费
1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至
2.8%。
2.将连续参保缴费满1年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。
3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。
4.在本市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。
5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。
6.住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资，与基本医疗保险基数统一，减轻了参保人缴费负担。
（二）待遇调整
1.简化最高支付限额分段，将享受最高额度支付限额的条件从连续参保缴费满3年以上调整为满2年以上。
大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10倍。
例提高10个百分点，16万元以上段提高20个百分点。
于个人自付的，符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用，由补充险基金补助90%、75%。
4.调整急诊抢救的有关待遇，统一市内外住院、门诊抢救的支付比例。
急诊住院支付比例
门诊抢救支付比例
5.14周岁以下的儿童住院起付标准减半执行。
6.市内符合规定的转院住院，连续转院时向上级医院转院的，其起付标准按上级医院的标准进行补差，向下级医院转院的，不用再计算一次起付标准，配合做好医改分级诊疗制度建设工作，从医保支付政策引导参保人合理就医，促进分级诊疗。
7.提高新生儿住院医疗待遇，将出生7个月内完成参保缴费的本市户籍新生儿大病保险起付标准降至9000元。
8.扩大医保个账使用范围，取消了原规定支付住院自付医疗费用，必须余额超过1000元的规定。
增加可用于支付家庭医生签约服务费
及购买商业健康保险的范围。
通过上述调整，降低了参保人的缴费负担，同时提高了参保人享受待遇的标准和范围。