医保政策解读与实施细则

社会福利机构收容 的政府供养人员 (孤儿.孤寡老人)
以上证件必须是学生生源所在地民政部门核发的 个人应缴纳的居民医保费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳
2.3 民政残联部门每年来自百度文库认资助资格
1.资助资格证件有效期必须在当年10月30日后； 2.旧生民政续保和中途转民政于每年6月底前提交
资料； 3.新生民政新保于报到后7个工作日内个人提交资
1.3 大学生纳入居民医保的法律依据
2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》，首次以 法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社会保障。广 州市城镇居民基本医疗保险将在校学生全部纳入医疗保险 范围。
省政府《关于将广东省就读的大学生及中等职业技术学校 和技工学校纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》 （粤府函》[2009]56号）、市政府《印发广州深化医药卫 生体制改革2012年主要工作安排的通知》（穗府办 〔2012]26号等文件明确要求，在校学生必须参加居民医 保，大中专学生参保说率须达到100%。所以2008/2009 年自愿参保是试行和过渡时期的政策。
我校将在9月15日前从学生缴纳学费帐户自动转账代缴医 保费，标识是“学杂—120”，请学生保证缴纳学费帐户余 额有121元。
备注： 新生：因政策是参保次月缴费，新生9月入学才参保，当年10月扣费。 无论任何原因学校代缴医保费失败的：请尽快到学校财务处报告姓名、
学号和帐号。 中途缴费次月享受。
报销方式：广州市内：医保卡即时结算 广州市外：先自费后医保零星报销
不需选点，入院时出示医保卡和身份证在就诊医院即时结算。 2008年至今统计反映：三级医院住院广州市内可报到50-60%，广州市外可报到
70-75% （与地域、医院级别、用药有关） 相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”
历年政策
年 参保 2008年 自愿 2009年 自愿
缴费
政府 补贴
待遇
80
80
自由选点
门诊 报销 比例
新增政策
70% 门特7种/门慢8种
80 100 学校门诊包干 90% 门特7种/门慢8种
最高报限 额（万元/
人/年/年）
8
9
2010年 代收代缴 80 200 学校门诊包干 90% 门特12种/门慢17种
医保卡：11月新保发新卡，续保用原来卡。
待遇：1门急诊 2特殊门诊（门特、门慢） 3住院 门急诊：学校报销。 特殊门诊（门特、门慢）和住院：任一医保定点医院直
接结算。
居民医保与商业保险对照
区别 性质不同 基金筹集渠道 参保资格 保险病种范围 待遇赔付结算方式
保险经费来源
立法 二者联系
商业保险
补充保险
基础保险
居民医保通过个人缴费和政府补助，建立居民医保基金，保障城镇居民基本 医疗费用问题。政府在居民医保的筹资中承担了主体责任，从而充分体现居 民医保的社会性和公益性。个人也需通过缴费，承担相应的社会责任。缴费 参保后，参保人若身患疾病，可通过居民医保待遇保障，从而有效减轻家庭 经济负担；参保人身体健康时，缴交的医保费可以用来帮助其他参保病人， 体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。
2.6 代收代缴失败解决办法
借方帐户余额不足：请当年9-11月保证缴学费工行卡余额 有121元。
代理人姓名不符：帐户不是学生本人。请更新卡后报告学 校财务。
该卡号不存在：缴学费的工行卡已取消，换新卡后报告学 校财务。
没有帐号：新生入学时学校没有发卡，自己开卡后报告学 校财务。
特别提醒： 学生代收代缴是新生入学时学校发的工行卡。
居民医保
商业盈利
政府公益
完全由个人承担
由个人和政府分担
不接收有病患者参保
无论是否患病均可参保
只保部份病种 一律是由个人垫付
不受病种范围限制 不需垫付(除门急诊外)
是经济实体，运作所需成本 全部用于大学生治病，经办机
必须来自利润。
构不能从基金中提取管理费。
《中华人民共和国保险法》 《中华人民共和国劳动法》
第三篇 医保卡
3.1 医保卡
医保卡作为已参加本市社会医疗保险的凭证。 医保卡是参保人员就医和记录、申请办理医保有
关业务的凭证。
广州市医疗保险管理中心
广州市医疗保险管理中心
3.2 住院须知
住院必须自觉出示医保卡，否则所发生的医疗费用全部由参保人自行 承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲 属应当在入院三日内为其补办相关手续。
非从业人员:
男18-60岁，女 18-55岁
老年居民:
男60岁以上， 女55岁以上， 无养老待遇
1.2 城镇居民基本医疗保险
越秀区、荔湾区、海珠区、 白云区、天河区、黄浦区、 萝岗区、南沙区、花都、 番禺、从化、增城行政辖
区
中小学校
城镇 户籍居民
全日制在 校学生
凭学籍不限户籍
大中院校 职业技校
其他学校
医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替 代医保卡。
参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计 生部门审批的有效证件原件。
3.3 医保卡特别提醒
首先核对居民医保卡上的姓名和身份证号码是否正确，修改密码。 医保卡套的信息和医保卡是终身的需保留好，是一辈子每阶段参保—缴费—
第二篇 参保缴费
2.1 参保登记
本科/研究生/港澳台: 由学校教务处/研究生处提供名单统一参保。
入学前参了各种国家基础保险的: 都遵循属地管理原则，由学校统一转移或 取舍。
2.2 社会医疗救助金资助人员
个人免缴费
最低生活 保障对象 （低保）
低收入困难 家庭人员 （低收入）
重度残 疾人员 （1.2级）
4.7 居民医疗保险基金年度最高支付限额
住院
门特 指定慢 普通门 项目 性病 (急)诊
年度累计基金支付 基本医疗费用
上年度我市 居民年人均 可支配收入
的6倍
2013年度为 22.83万元
总
结
参保：9月新生学校统一参保，民政个人交资料。
缴费：学校代收代缴，学生每年9月开学前保证缴学费的 工行卡上有121元。
参保人群
2.5 缴费标准及资金来源
个人缴纳
缴费标准
政府资助
未成年人及学生
120元／人·年
非从业居民 老年居民
600元／人·年 800元／人·年
440元／人·年 920元／人·年
1800元／人·年
320元／人·年
320元／人·年 1000元／人·年
2.5 缴费流程
缴费方式仍按广东人力资源和社会保障厅、教育厅、财政 厅及物价局联合印发《关于我省各类学校科研院所托幼机 构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》（粤人社发 [2010]247号文）规定，将学生个人应缴纳的居民医疗保 险费纳入学校代收费项目，由所在学校代收代缴。
13
2011年 必须全部 80 200 学校门诊包干 90% 产前检查/起付线下浮 18.4
2012年 必须全部 80 240 学校门诊包干 90% 精神病住院免起付线
20.7
2013年 必须全部 120 320 学校门诊包干 90%
22.83
政策查询途径
新生入学手册有简单介绍学生医保政策 百度“广州大学门诊部”可查阅解读学生医保政策 百度“广州医保管理网”可查阅政府医保信息 门诊部挂号处窗口可免费索取当年“医保政策小册子” 学生医保咨询电话：39366490 / 39366552
料； 4.不按时提交资料示为自动终止或放弃民政资格。 5.按第二点提交资料，资料原件当面核对后即退还
学生，只收复印件一式三份。 6.提交资料地点：门诊部302室。
2.4 保 险 年 度
居民医疗保险以当年9月1日至次年8月30 日为一个保险年度。
11月30日前完成缴费待遇从9月1日开始享 受。
特别提醒：请记牢这时间， 是缴费-就医-报销的时间。
广东省劳动和社会广保东障省厅劳动和社会保障厅
广东省基本医疗 保险诊项目范围
广东省劳动和社会保障厅
广东省城镇职工基本医疗保险 医疗服务设施范围和支付标准
广东省劳动和社会保障厅
4.3 普通门（急）诊待遇
报销比例： 校 内 90%
校 外 70%
报销最高限额（三条封顶线）：当月有效，不滚存、不累计
每日所有发票最高支付限额为70元（校外）
每月所有最高支付总限额为300元（校内校外）
每年度最高支付限额为1600元（校内校外）
报销范围：校 内：药费、治疗费、检查费等
校 外：属于医保目录范围内西药和中成药
就医方式：门 诊：学校医生转诊
急 诊：不需转诊
转诊单： 外诊前先到学校就医，由接诊医生根据学生就诊时的身体情况
开出的同意转校外就医证明。
每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。 相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”
4.5 门诊特定项目12种
1 急诊留观 2 恶性肿瘤化疗 3 恶性肿瘤放疗 4 尿毒症血透 5 尿毒症腹透 6 肾移植术后抗排异治疗 7 肝脏移植术后抗排异治疗 8 慢性再生障碍性贫血治疗 9 重型β地中海贫血治疗 10 血友病治疗 11 慢性丙型肝炎 12 治疗家庭病床 每年带医保卡和身份证到广州2-3级医院选点享受。 相关政策请到门诊部挂号处窗口索取当年“医保政策小册子”
居民医保卡不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡，只享受相应的社会 医疗保险统筹待遇。
3.4 医保卡与缴费关系 有医保卡说明已参保，不说明已缴费。
缴费是工商银行，是新生入学时学校发的 工行卡；医保卡是光大银行。
参保才能缴费，缴费才能享受。
第四篇 待遇
4.1 参保人待遇范围
住院
不用选点 医保报销
待遇查询的凭据。
入学前在广州地区包括增城、花都、番禺、从化已参加广州基础保险并持有 广州医保卡的不会再发新卡。此类学生属于续保，只需当年11月30日前完成 本年度缴费，原医保关系自动延续，原医保卡继续使用。
医保卡遗失补办：先通过制卡银行服务电话办理口头挂失（光大银95595， 农业银行95599，商业银行83966288），之后带身份证原件和复印件到制卡 银行（广州市区内）办理正式书面挂失。
4.6 住院待遇
报销标准： 起付标准：一级120元(150) 二级240元(300) 三级480元(600) 共付标准如下：
定点医疗机构 等级
一级 二级 三级
首次参保或重新参保
基金
个人
85%
15%
75%
25%
65%
35%
连续两年或以上参保
基金
个人
90%
10%
80%
20%
70%
30%
报销范围：属于医保三个目录范围内的基本医疗费用
报销方式：校 内：校园一卡通即时结算
校 外：先自费后回学校报销
报销时间：当年11月1日至次年10月31日止，门诊部正常上班时间受理。
4.4 门诊指定慢性病有17种
1 高血压病 2 冠心病 3 糖尿病 4 类风湿性关节炎 5 帕金森病 6 系统性红斑狼疮 7 精神分裂症 8 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） 9 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 10 癫痫 11 慢性活动性肝炎（乙型） 12 肝硬化（失代偿期） 13 慢性肾小球肾炎 14 慢性肾功能不全（非透析） 15 慢性阻塞性肺疾病 16 阿尔茨海默氏病 17 情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）
广州市居民医保（大学生编） 政策解读
广州大学医保办 二O一三年
第一篇 第二篇 第三篇 第四篇
总
政策 参保缴费 医保卡 待遇 结
第一篇 政策
1.1 城市社会医疗保障体系
重大疾病医疗补助 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
未成年人:
学龄前儿童及 未满18周岁的 非在校人员
特殊门诊
选点 医保报销
普通门急诊 （学校报销）
门特项目 指定慢
12种
性病17种
形成了“既保大病，又保小病”的医疗保险制度
4.2 报销范围 “三个目录”
药 品 目 录
诊 疗 目 录
医疗 服务 设施 目录
广东省劳动和社会保障厅文件
基本医目疗保录家险属药统品补筹充医范疗转城发镇围儿药劳居科有动民关用和基的药社本问会医题保疗的障保通部险知儿《》童关用于