河南省新农合大病保险政策解读共31页文档

（六）补偿办法
➢4．参合患者住院就医，合规自付医疗费用累
计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未 能及时进行补偿费用结算的，须在住院次年 的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机 构服务网点办理补偿手续。
➢7月21日，谢伏瞻省长主持召开省政府常务
会议，李克常务副省长、王艳玲副省长等 省政府有关领导，省发改委、财政厅、人 社厅、民政厅、审计厅、金融办及保监局 等相关单位主要负责人参加会议。
➢参会人员均充分肯定、坚决拥护省政府全
面开展新农合大病保险并实行省级统筹、 即时结报的决策部署，对实施方案的主要 精神均表示赞同，基本没有提出异议。
加大病保险补偿结算及补偿数据信息管 理功能，实行大病保险即时结报或提供 “一站式”服务。
➢商业保险机构与同级新农合管理部门、
经办机构匹配相应用户权限，登录省级 新农合管理信息系统进行大病保险补偿 结算及信息监管。
（六）补偿办法
➢2．参合人员在省内即时结报医疗机构住院就
医，与基本医疗一起实行即时结报。
年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依 据，将2019年度筹资标准分为16元、15元 和14元三个档次。
（二）资金筹集
➢筹资标准为16元的省辖市和省直管县（市）：
鹤壁市、焦作市、许昌市、济源市、巩义市、 长垣县、汝州市
➢筹资标准为15元的省辖市和省直管县（市）：
开封市、平顶山市、安阳市、濮阳市、漯河市 、三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、驻马 店市、邓州市、固始县、永城市、鹿邑县、新 蔡县
的婴儿，出生当年凭参合母亲身份享受新农 合大病保险补偿。
➢保障范围为参合人员在参合年度内住院累计
发生的合规自付医疗费
➢1.超出《河南省新型农村合作医疗报销基本
药物目录》范围以外的药物费用；
➢2.《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目
和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用 和符合规定但超出限价部分费用；
➢筹资标准为14元的省辖市和省直管县（市）：
周口市、兰考县、滑县
（二）资金筹集
➢从2019年起，根据上年度农民人均纯收入和
上年度大病保险受益情况，由省卫生计生委 会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县 （市）筹资标准。
（三）保障对象与范围
➢新农合大病保险保障对象为我省当年参合人
员。
➢筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合
• 参合住院患者张××，于2019年因病在省 级某医院住院治疗，医疗总费用40.5万元， 新农合政策范围内费用36.36万元，新农合 补偿后合规自付医疗费用：16.36万元。
• 其大病保险补偿费用：（50000-15000） *50%+（100000-50000）*55%+（ 163600-100000）*65%=86340
➢3．在省外就医或省内非即时结报参合患者，
凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合 住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机 构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿 手续。
➢商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个
服务网点，为省外住院及省内非即时结报参 合患者提供结算服务，也可在各统筹地区新 农合经办机构（或定点医疗机构）派驻业务 人员提供“一站式”结算服务。
（一）统筹层次
➢新农合大病保险实行省级统筹，以省为单位
筹集、管理和使用大病保险资金，提高资金 使用效率，增强大病保险资金抗风险能力。
（二）资金筹集
➢新农合大病保险资金由新农合基金支付，不
再额外向农村居民收取费用，并根据新农合 筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病 保险筹资水平。
➢为尽可能确保大病保险受益的公平性，以上
工作。2019年1月1日至9月30日期间发生的 合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保 险补偿范围，住院参合患者可到参合地商业 保险机构服务网点办理补偿手续。
➢2019年度，郑州、新乡、洛阳3市继续实行
市级统筹，2019年前全部纳入省级统筹范围 。
（六）补偿办法
➢1．在省级新农合管理信息系统统一增
• 其大病保险补偿费用：（22850-15000） *50%=3925元
案例3、对于在省外住院的参合患者
• 参合住院患者张××，于2019年在省外医 院住院医疗费用96000元，新农合基本医 疗按30%进行保底补偿28200元，自付医 疗费用67800元，合规自付医疗费用 67800*0.6=33900元。
案例2、多次住院达到大病保险报销条件
• 参合住院患者张××，于2019年3月第一次在 县级医疗机构住院医疗费用6800元，新农合 政策范围内医疗费用6500元，第二次在市人 民医院住院医疗费用15000元，新农合政策 范围内医疗费用13000元，第三次在省级医 院住院医疗费用45000元，新农合政策范围 内费用41000元。三次住院新农合报销后累 计合规自付医疗费用达到22850，超过 15000元。
➢3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额
补偿病种自付医疗费用；
➢4.按病种付费及重大疾病病种超出限额（定
额）标准应由医疗机构承担的费用；
➢5.意外伤害患者医疗费用。
(四)补偿标准
➢1.起付线、补偿比例及封顶线。2019年度，
大病保险起付线为1.5万元，1.5—5万元（ 含5万元）部分按50%的比例给予补偿，5万 元—10万元（含10万元）部分按55%的比例 给予补偿，10万元以上部分按65%的比例给 予补偿，年度内补偿封顶线为30万元。
• 其新农合大病保险补偿（33900-15000） *0.5=9450元。
(四)补偿标准
➢2．保险年度。新农合大病保险与新农合运行
年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日 止。
➢跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付
线的，按出院年度大病保险补偿政策执行。
（五）启动时间
➢2019年10月1日起全面启动新农合大病保险
(四)补偿标准
➢在省外住院的参合患者，经新农合补偿后其
自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用 纳入大病保险补偿范围。
➢年度内，参合患者（含多次住院参合患者）
只支付一次新农合大病保险起付线。
➢起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大
病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿 计算。
案例1、单次住院达到大病保险报销条件