常见步态异常

步行时足初触地部位由正常的足后跟改变 为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足 内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致 踝关节不稳，并进而影响全身平衡。
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足内翻+下垂
支撑相早期和中期由于踝 背伸障碍，导致胫骨前向 移动受限，从而促使支撑 相末期膝关节过伸，以代 偿胫骨前移不足。由于膝 关节过伸，足前进推动力 量降低，使关节做功显著 下降。
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拇趾屈曲
拇趾长屈肌松解 拇趾长屈肌转移
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膝关节僵直
膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的 关节屈曲角度<40度（正常为60度），同时 髋关节屈曲程度及时相均延迟。
摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动， 髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从 而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患 者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量 抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。
治疗：肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚 注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免 注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。
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拇趾过伸
患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而
胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强 活动，以代偿足下垂。 酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注 射。
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膝关节屈曲
患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。 患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定 膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝， 致使步长缩短。
腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的 动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头 活跃，腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆 动相。
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膝关节屈曲
步态动力学研究常可 见伸膝受限伴髋关节 屈曲增加。
摆动相常导致患肢地面廓 清能力降低。
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足内翻+下垂
闭链运动体系的远端关 节对整个体系的影响最 大。
踝关节的改变将影响膝、 髋、腰、头，甚至肩的 姿态。因此对足内翻和 下垂患者，纠正此问题 是改善步态的第一要素。
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足内翻+下垂
相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、 腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长 肌。
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膝塌陷
患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用 上肢支持膝关节，以进行代偿。
相关肌肉：腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。 股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。
腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延 长与足下垂关系最为密切。
腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治 疗时要加以注意。
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足内翻+下垂
通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比 目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌 过度活动也有关联。
如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治 疗时必须要明确何为主要因素。
高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练。
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股四头肌转移至股薄肌
改善屈膝功能 改善屈髋功能
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膝过伸
膝过伸很常见，但 一般是代偿性改变， 多见于支撑相早期。
治疗的关键在于纠 正原发病因。
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膝过伸
常见诱因： 一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸； 蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸； 膝塌陷步态时采用膝过伸代偿； 支撑相伸膝肌痉挛； 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方， 促使膝关节后伸以保持平衡。
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足外翻
步行时足向外侧倾斜，支 撑相足内侧触地。可以导 致舟骨部位胼胝生成和足 内侧疼痛。步行时身体重 心主要落在踝内侧。踝背 伸往往受限，同样影响胫 骨前向移动，增加外翻。
常见于骨骼发育尚未成熟 的年轻患者。
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足外翻
相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈 肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。 胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可 以有关。
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膝关节屈曲-治疗
酚注射坐骨神经运动支和腘绳肌运动点。 肉毒毒素注射也可以应用，但由于肌肉较
大，所以注射的剂量需要较大。 腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。
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手术-腘绳肌延长术
膝关节屈曲畸 形<45度
需要保留腘绳 肌功能
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手术-腘绳肌松解术
膝关节屈曲畸形 >45度
常见步态异常
励建安 南京医科大学
E-mail: lijianan@njmu.edu.cn
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下肢运动控制障碍
下肢运动功能的核心 是步行 恢复步行是大多数患 者最迫切的需求
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足内翻+下垂
足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢 病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经 常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼 痛，特别是在第五蹠骨基底部。
胫前肌肌腱分裂后转移在 足两侧，使内外肌力平衡， 同时尽量保持踝背伸肌力。
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单纯足下垂
主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。 表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆
动相廓清障碍。 代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝
（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干 向对侧倾斜（划圈步态）。 踝足矫形器是主要治疗。
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膝关节僵直
动态EMG显示股直肌、 股中间肌、股内肌和股 外肌过分活跃，髂腰肌 活动降低，有时臀大肌 活动增加。如果同时存 在足内翻，将加重膝关 节僵直。
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膝关节僵直-治疗
股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒 毒素注射股四头肌各肌肉。
术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止 肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位， 膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。
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足内翻+下垂
注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌 痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍 然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲 畸形。
蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加， 有可能合并蹠筋膜炎。
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异常步态？？
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胫前肌肌腱分裂术
适用于由于胫前肌痉挛导 致足内翻，同时由于小腿 三头肌痉挛导致足下垂。
肌腱松解后仍然 可以步行
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膝塌陷
小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫 骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导 致踝关节不稳或膝塌陷步态。
患者膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长 缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增 加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈 曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在 支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过 用综合症。