处方调剂差错原因分析(鱼骨图)

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自动摆药机处方调剂差错原因分析

门诊及住院处方调剂差错原因分析

药房管理因素

药品药师因素 医师

药品信息传达

缺乏培训和考

未制定标准的药品调剂差错后续上报规范处理

药盒加药错误 DTA 外摆多摆、少摆或漏摆

重复开对药品调剂差错的重视程度

自动摆药机

未制定有效的奖罚措

药品变更未做好“四查十

摆药机药品岗位轮转

易碎的片剂和

药品卡在药盒或传

机器多摆、少摆或

用法用量输入错

药袋破损或塑封不

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