三级综合医院等级评审标准解读及实施策略

审重点
（1）急危重症患者就诊管理：
预检、分诊管理；救治预案反应能力；重 点病种
流程规范；紧急抢救及急会诊
（2）费用控制管理：
医保患者费用管理；药品占总收入比例
（3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；
满意
度调查
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（4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解
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7
合计 第七章共6节36条监测指a标，67用3于42对6医3 院运 48
3
行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评6 价
2、评审分类指标构成
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置
规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节 条 款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31 33
4
第二章 医院服务
8 33 38
5
第三章 患者安全
10 25 26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 37
27
9
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53
2
第六章 医院管理
11 60 10
（20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告
（21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本）
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（22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进
（23）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查
（24）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况
（25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施
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（26）医院感染监测：
制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
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第七章 日常统计学评价
第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指标
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
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第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后
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第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
三方核查记录
（10）手术部位识别管理：
制度；标识
（11）手卫生管理： 监管；流程；记录
（12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范
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（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估
（14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录
（15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录
发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理
三级综合医院等级复评审 标准解读及实施策略
郭春蕊
上海交通大学附属第六人民医院 2012年3月
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报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略
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一、三级综合医院评审标准解读
1、评审标准实施细则基本结构
共设置7章73节378条标准与监测指标
（16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估
（17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教
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（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年）
（19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书
（5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对
（6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续
（7）腕带识别管理： 制度及使用情况
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（8）急危重患者抢救：
执行医嘱；病史记录
（9）手术安全核查：
术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士