疑难病例讨论word版本

疑难病例讨论记录

时间：2016.10.

地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。

目的：确定后期的治疗方案。

主持人：科室主任XX副主任医师

病例报告人：XXX医师

病例简要：患者XXX 男 78岁，主因"反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/76mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），

双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。

既往史：既往患者有"高血压"病史36年，最高时达BP 200/110mmHg ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片"，现血压控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射"甘精胰岛素"5个单位，现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史18年，血脂最高时TG 4.0mmol/L↑长期服用"阿托伐他汀"，现血脂控制可；患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。

辅助检查：颅脑及腰椎核磁共振示：1、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性梗塞，脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性骨折。3、腰椎骨质增生，椎间盘退行性变，腰3∕4、4∕5椎间盘突出，黄韧带肥厚。4、骶管小囊肿。骨密度测定示：重度骨质疏松。胸腰段正侧位片示：1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中腹部类圆形高密度影，多考虑钙化灶，必要时建议进一步检查。

目前诊断：

中医诊断：腰痛病

证型：肝肾阴虚

西医诊断：1、腰椎间盘突出症（急性期）

2、马尾神经综合症

3、脑梗塞后遗症期

4、高血压病3级，极高危组

5、2型糖尿病

6、高脂血症

7、脑萎缩

8、腰4椎体陈旧性压缩性骨折

9、前列腺增生

10、重度骨质疏松

11、右肾囊肿

12、混合痔

入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗。现患者仍觉腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，纳眠可，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹（-），BP：122/82mmHg，神经系统检查：生理反射：存在，病理反射：未引出。专科检查：腰椎侧弯，腰椎活动度（前屈30°，后伸30°，左右侧弯25°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高及加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为5分。

发言人：

XXX医师：患者诊治期间治疗难点在于腰椎间盘突出症合并马尾神经综合症时双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，小便无力等症疗效不佳，疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向及手段难明确。

XX医师：该患者目前主要考虑因腰椎间盘突出引起的马尾综合征，而马尾综合征,是马尾神经部分或全部受压力或牵张力损伤而引起的以直肠、膀胧功能障碍、鞍区麻木,下肢感觉、运动功能减退或丧失的一组征侯，主要累及马尾神经上部，其发生率文献报道不一,为引起高度重视, 故临床上又称为“腰椎间盘突出症危象”。除腰椎间盘突出症外,其他各种先天或后天性因素, 造成的椎管相对或绝对狭窄, 若压迫马尾神经时, 均可引起本征。

XXX住院医师：临产上马尾综合征大多数由巨大型椎间盘突出引起，尤其是中央型突出, 或突出后的髓核游离至椎管内, 所产生的压迫或牵张性应力以及冲击力, 伤及马尾神经所致，而腰椎管狭窄又常是马尾综合征发生的基础'。本病可分为3种类型:1.突然发病, 既往无腰骸神经痛的症。2.腰骸神经痛反复发作, 在最后一次发作时, 突出产生了马尾综合征.3.马尾综合征缓慢加重, 逐渐发生。除了腰椎间盘突出以外, 与其相关的医源性损伤也能引起马尾综合征, 应高度重视, 主要是暴力推拿, 强力按摩, 超重量腰椎牵引, 腰硬联合麻醉,硬膜外穿刺椎管内注药以及旋转复位, 腰椎手术损伤“、椎管造影术损伤和化学溶核术等。结合病史，考虑该患者为第二种类型。

XXX住院医师：椎间盘急性突出时其突出物不仅压迫马尾神经,使马尾神经缺血、水肿加重,影响了正常脑脊液循环。肥厚的黄韧带也可能将马尾推向前方增生的椎体后缘、后纵韧带挤压。因此造成马尾神经过度压迫及血供障碍,出现了相应的临床症状。应嘱咐患者尽可能不在背部垫小枕头,平时宜采取屈曲侧卧姿势。

XX住院医师：推拿中的过屈手法会使腰椎极度前屈,结果脊椎前方承受压力,致髓核内压力增高,对本来较大的中央型突出势必会使突出物的体积进一步增大,向后方压迫马尾神经。过伸手法使腰椎极度后伸,有可能使位于椎管后方的黄韧带向前产生皱折,突向椎管内,使马尾神经前后同时受压,极易加重马尾神经损伤。故对该患者应忌用会使腰椎过屈类手法。

XXX住院医师：在急性腰椎间盘突出时,病变椎间盘向后压迫硬脊膜囊,加之神经根水肿使该平面静脉丛发生淤血,椎管内压急剧增高,此时如给予力量不当的向下成角旋转牵引,易突然加大病变椎间隙,使已突出之髓核或椎间盘突然向椎管内完全脱出游离,嵌压在硬脊膜囊中,压迫马尾神经,因而不宜盲目牵引。只有在椎管内压减少、神经根水肿及炎症消除、粘连解除或减轻后,方可行牵引治疗。不合理的牵引或暴力按摩,马尾神经及神经根的过度牵拉,加重双侧马尾神经及神经根损害。

XXX住院医师：有学者通过大量病例证实慢性马尾损害的恢复与