针刀治疗腰椎间盘突出症一些临床问题的体会与思考

针刀治疗腰椎间盘突出症一些临床问题的体会与思考
愧吾无术疗民疾
从1976年朱汉章发明针刀疗法以后，腰椎间盘突出症一直就是针刀主要治疗的病种之一，但很长时间内，由于种种原因，针刀疗法并不被医学主流所认可，在二十世纪九十年代以前，除了针刀内部的会议交流，在国内公开发表的专业期刊上，一直鲜见有关的文献报道。

1993年河南张靖才等在《中国骨伤》第6期上发表的《腰椎间盘突出症治疗体会》，是目前已知国内期刊上最早发表的针刀治疗腰突症的论文。

而截止到2014年，在万方数据库以“针刀”和“腰椎间盘突出症”为关键词，共搜索到相关文章974篇。

无论外界如何评价，针刀正在被越来越多的专业人士所接受亦是一个不争的事实，其对腰突症的治疗效果也毋庸置疑，而其中的一些问题也引起越来越多的
关注，笔者不揣浅陋，就其中的一些问题谈一些个人粗浅的看法与体会。

一针刀治疗腰突症作用机理的关键环节是什么？
从1976年针刀诞生以来，针刀对腰突症的治疗经历了单纯痛点治疗、椎周软组织的定点治疗（腰九刀，腰六刀等）、脊柱整体松解治疗、椎间孔内外口松解治疗、椎间孔针刀镜治疗、椎管内神经触击治疗、椎间孔安全三角区“6点”直接切割椎间盘治疗，直到最近椎管外软组织松解的学说重新又占据上风。

针刀医学对腰椎间盘突出症的病因病理与传统骨科的机械压迫论认识不同，在腰突症的发病机理中部分借鉴了宣蛰人先生“软组织外科学”中的一些观点。

它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性，认为疼痛是由软组织损伤而引起。

腰椎间盘结构的退变，使脊柱生物力学的改变而引起局部软组织挛缩或弛缓，病理变化又作用于软组织，导致血液供应不足、缺氧、乏能和代谢产物的堆积，产生缺血性疼痛和乏能性肌软弱，并释放化学致痛物质，刺激神经根而产生腰腿痛和酸、麻、胀等一系列症状。

因而，笔者认为，切割刺激病变软组织，促使其微量出血，进而改善局部组织的血供，打破无菌性炎症的恶性循环，是针刀治疗腰突症的最关键环节。

而传统的针刀机理解释，如肌肉的松弛，脊柱力学的改变，损伤后免疫物质的释放，椎管内压力的降低，直至针刀医学中所谓动态平衡失调的纠正，其实都是这一关键环节的后续效应。

其实这个问题还可以从另一个中医的角度来认识，活血化瘀始终是中医骨伤科治疗腰突症的一个重要治则，而针刀的松解，也可以认为是中医最直接有效的一种活血化瘀的方式。

此外，类似针灸的镇痛机制，针刀亦可促进内源性镇痛物质的释放，这也已经被实验所证明，亦是针刀另一个重要的作用机理。

二真性腰突症与假性腰突症（椎管内外软组织病变）之辨
2006年，国内有学者在中华脊柱医学网上提出腰突症可分为真性与假性，真性
腰突症也就是突出的椎间盘组织是引起腰腿痛的主要原因，这类患者大概占整个腰突症患者中10%-20%，只有通过骨科手术才能治疗。

而假性腰突症则是尽管影像学上也有椎间盘突出的表现，但是引起患者腰腿痛主要的原因并非是突出物，而是脊柱周围的软组织病变所引起的。

这类患者要占到目前腰突症患者的80%以上，可以通过保守疗法来治疗。

由于这个分类法与软组织外科学中的椎管内和椎管外病变的分类可以完全对应，因而对于界定针刀疗法的适应症有着很强的指导意义。

这个分类方法在骨科界并没有引起什么反响，因为经典的骨科理论认为腰突症和腰部软组织损伤是截然不同的两类疾病，不可能存在腰突症的真性与假性之分。

但实际情况是腰突症的患者绝大多数都会伴有腰臀部的软组织损伤，而腰部深层次的软组织损伤确实也会引起坐骨神经痛的症状，光从症状体征，神经定位和影像学表现，两者几乎无法区分。

有不少骨科学的专著提到一个诊断性治疗的方法，就是进行腰椎小关节突局封治疗，有效的证明是软组织损伤，无效的就是腰突症。

但问题是关节突注射与椎间孔注射仅是一个深度的区别，关节突注射的药水完全可能浸润到椎管内，而如果软组织损伤的范围较大，关节突一点的注射完全可能达不到效果，因而靠这个方法无法完全进行腰突症真假的区分。

与此相应，针刀学界也有人提出根据针刀治疗的结果来区分真假腰突症，不说这完全是一个回顾性的诊断，随后引出的一个争论更激烈，针刀对于真性腰突症究竟是否有治疗效果？
软组织外科学代表人物宣蛰人在鉴别椎管内外软组织损伤疾病时，提到了三项试验，即胸、腹部垫枕试验，脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验，三项试验中有两项阳性即可诊断为椎管内病变。

但除了在软外学界，该方法在临床上应用的并不广，腰部深层次的软组织病变同样可以引起三项试验的阳性。

而在实际临床上，很多针刀医生就是靠脊柱两侧压痛点和叩痛点来定治疗点，也能快速简单地区分真假腰突症，很简单，但也很实用有效。

因为有压痛点的存在，虽然无法排除椎管内病变，但椎管外软组织病变肯定存在，这种情况下进行针刀治疗，缓解了椎管外软组织的病变，大部分患者的症状都会得到改善。

而有个别腰突症患者找不到椎旁的压痛点，这种情况下进行针刀治疗，一般的效果也会较差。

综上所述，笔者的观点认为，腰突症的真假之分，在理论上确实可能存在，但在临床实践中要想截然区分，几乎是不可能的，也确实没有必要。

大多数腰突症患者，可能两种情况都存在，但以椎管外的软组织损伤为主，少部分患者则可能是以突出物的机械压迫为主，这一点，确也符合目前的临床实际。

三针刀对于真性腰突症（以突出物的机械压迫为主）是否有效？
经过几十年的实践，已经很少有人对针刀治疗椎管外软组织损伤疾病的疗效提出质疑，但对于确实以突出物机械压迫为主引起症状的腰突症，其治疗效果在近几年一直有很大的争议。

其实，针刀进行椎管内松解的文献报道并不少，椎管内神经触击术，椎间孔内口松解，通过椎间孔直接切割椎间盘治疗等方法是目前椎管内针刀治疗的主要手段。

支持者经常会拿一些治疗效果很好，而且突出物巨大的腰突症患者来举例。

并通过C臂机的影像，尸体解剖的照片，来证明针刀进入椎管操作的可行性和有效性。

但考虑到这类文献几乎都是个案报道，而且正常人中也可能会有巨大突出物的存在，突出物巨大也不代表患者的腰突症症状就一定是突出物机
械压迫引起的，因而这些病例并无太大的说服力。

反对者则从骨科手术的角度出发，论证刃宽只有0.8-1.2毫米的针刀，很难进入椎管，即便进入椎管，也不可能对突出物机械压迫进行有效减压。

针刀确实可以进入椎管，很多针刀解剖学的研究已经证明了这一点，这里不再赘述，针刀也确实不是手术刀，不具备骨科手术的条件，但这并不代表针刀对于椎管内的病变就无能为力。

对一些椎管外针刀治疗效果不明显的腰突症患者，以往笔者也尝试过椎间孔内口松解和椎管内神经触击术，感觉确实比普通的椎管外松解疗效要好一些。

一些学者认为，这与神经受触击后神经根逃逸和突出椎间盘组织被切割后减张减压有关。

但实际上腰突症患者的神经根粘连很严重，且神经不是蠕动的内脏组织，受刺激后逃逸的可能性很小。

针刀能切割突出的椎间盘，在解剖理论上成立，但针刀不是手术刀，不具备抽吸髓核的功能，对椎间盘的切割，起不到椎管内减压的作用。

笔者认为椎管内神经刺激后症状改善的主要机理与电针治疗腰突症相仿，与促进内源性镇痛物质的释放有关，此外，就是机体受刺激后的免疫反应，促进了椎管内局部炎症的消退吸收，当然，硬脊膜被刺穿后确实也有一定的椎管内减压作用。

但是，椎管内针刀松解，也蕴藏着很大的风险，笔者在几次椎间孔内口松解中，就遇到过刺破硬脊膜导致颅内低压的情况出现，此外，针刀松解导致椎管内出血和神经损伤等情况也时见文献报道。

应该说，针刀进行椎管内松解，刺破硬脊膜是必然的，硬脊膜被刺破后引起脑脊液外漏而形成的颅内低压，是针刀椎管内松解最常见的并发症。

这与术者解剖知识是否熟悉，操作是否熟练其实没有太大的关系，是否引起相应症状的关键因素其实在于患者本身的体质，对颅内压改变的敏感程度。

颅内低压的症状一般会在一周左右自愈，而其他诸如椎管内出血、神经损伤等后果的出现就是灾难性的了。

因而，笔者认为尽管椎管内针刀松解并不存在所谓的安全区，尽管其确实有一定疗效，但相比起蕴含的巨大风险，这类操作还是应当摒弃。

其实，即便仅仅进行了椎管外的软组织松解，由于椎板外肌张力的改变，对于椎管内的压力也会有一定影响，一些病人的症状也能出现一定程度的缓解，许多针刀临床病例也证明了这一点。

套用一句话来总结，“椎管外软组织是大门，椎间孔外口是巧门，椎间孔内口是闺门。

”
因而即便对于真性的腰突症患者，还是应当坚持椎管外软组织松解的原则，同样也会有一定的效果，千万不要去贸然尝试椎管内的松解。

四针刀治疗的深浅之分
自从1981年Simon提出肌筋膜疼痛综合征以来，筋膜层致痛的学说就一直很受关注，反应在针刀界，就是应用针刀浅刺松解筋膜层疗法的兴起。

于是，微针刀、超微针刀、细针刀、拨针、平刺针刀等新型针刀疗法也应运而生，在针刀治疗腰突症的问题上，同样也有传统针刀治疗和针刀松解筋膜层治疗的区分。

传统针刀治疗讲求的是“痛点，骨面”。

即以腰部脊椎两旁寻求压痛做为进针点，针刀进至骨面后以骨面为砧板，进行切割松解等手法操作。

而新兴的针刀筋膜层松解则是将针刀浅刺至筋膜层，在筋膜层进行散状切割，以达到筋膜层减张减压的目的。

从针刀治疗腰突症的临床实践来看，笔者的体会是浅层针刀松解操作简便，患者痛苦小，有短期疗效，但中长期疗效不如传统针刀松解。

脊柱的肌肉分运动肌和稳定肌，一般常见的大肌肉，如斜方肌、背阔肌、骶棘
肌、臀大肌、腰大肌等均属运动肌，传统临床上对此类肌肉损伤很重视，而在事实上，引起腰腿痛症状最常见的原因却是脊柱稳定肌出了问题，多裂肌，回旋肌，半棘肌等等，这种肌肉位置很深，多附着于横突，关节突等骨面，一旦损伤，影响到穿行其间的神经引起下肢放射痛的概率就很高。

而针刀也只有深刺到骨面，才能治疗这些肌肉。

筋膜层的炎症，因为有皮神经穿行其间，一般认为其引起局部症状为多，但也有学者提出筋膜层炎症也能引起远处肢体的放射痛。

笔者体会，在临床上，几乎所有的腰4，5椎间盘突出的患者在臀中肌都有敏感的压痛点，在臀中肌筋膜松解时，确实有部分患者放射至小腿外侧的感觉，针刀松解治疗后感觉效果也不错。

这种现象用经络理论很好解释，典型的足少阳胆经循经感传，但从经典解剖学来解释则有些困难，这类现象，还需要进一步的探索和观察。

总之，腰突症的针刀治疗，以椎管外软组织为松解对象，传统针刀“痛点，骨面”的治疗方法要优于单纯筋膜层的松解。

五“从腰论治”还是“腰腿并治”
腰突症最典型的症状就是患侧坐骨神经支配区的放射痛和麻木，在治疗腰突症时，下肢是否需要一并治疗，在针刀界也一直有分歧。

传统针刀治疗腰突症，从朱汉章老师经典的“腰九刀”，到后来的脊柱整体松解治疗，再到椎间孔内外口松解治疗，无论是椎管内还是椎管外，针刀松解都是只在腰部着手，针对腰部的原发病灶进行治疗。

而对于其引起的下肢症状，一般学者认为只要腰部在得到治疗后，几周或几月后下肢酸胀麻木等症状自然会得到缓解。

上世纪九十年代，国内学者率先提出神经“双卡”学说，认为神经如果仅仅在出口处一端受到卡压，并不容易产生神经压迫症状，只有在出口处和循行部位受到双重卡压，神经受压的症状才会明显表现出来。

也有一些研究表明，不少长期残留下肢症状的腰突症患者，很大比例会伴有下肢筋膜内压力增高的。

因而。

也有人主张针刀松解腰部时，对于下肢也应当实行浅筋膜层的松解，已达到减张减压的效果。

笔者体会，“双卡”学说还是能解释很多腰突症患者的临床现象的，相当一部分腰突症患者在腰部治疗后好几个月内还会残留小腿区域的胀痛麻木，在小腿患处进行针刀松解或刺络拔罐，确实能较快地解除症状。

由于针刀对于椎管的减压远没有骨科手术那么直接和彻底，因而当患者下肢症状残留很长时间时，必须要考虑到下肢筋膜内压力增高的情况，针刀松解患处确实是一个有效的方法。

苗丰华
【针刀疗法并不被医学主流所认可，】还是被国家级荒唐的认证“针刀医学”。

【无论外界如何评价，针刀正在被越来越多的专业人士所接受亦是一个不争的事实，其对腰突症的治疗效果也毋庸置疑，而其中的一些问题也引起越来越多的】针刀疗法是一针具疗法，其疗法应与直径相同的员利针的治疗量、原理比较；针刀刃口平是切凿生效，并且进针痛觉大；员利针元尖钻挤生
效，较平刃进针痛觉小，在松解软组织创伤修复愈合员利针的副作用要好；973科研与传统电针对照是毫无道理，是在玩小儿分钱游戏。

【从1976年针刀诞生以来，针刀对腰突症的治疗经历了单纯痛点治疗、椎周软组织的定点治疗（腰九刀，腰六刀等）、脊柱整体松解治疗、椎间孔内外口松解治疗、椎间孔针刀镜治疗、椎管内神经触击治疗、椎间孔安全三角区“6点”直接切割椎间盘治疗，直到最近椎管外软组织松解的学说重新又占据上风。

】与督脉、夹脊穴、膀胱经穴位有哪些区别？【腰九刀，腰六刀】也有腰九针，腰六针是否在标新立异？
【针刀医学对腰椎间盘突出症的病因病理与传统骨科的机械压迫论认识不同，在腰突症的发病机理中部分借鉴了宣蛰人先生“软组织外科学”中的一些观点。

它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性，认为疼痛是由软组织损伤而引起。

】【活血化瘀始终是中医骨伤科治疗腰突症的一个重要治则，而针刀的松解，也可以认为是中医最直接有效的一种活血化瘀的方式。

】我们是否可以理解：宣哲人、朱汉章理论阐明了中医2000年前不通则痛，痛则不通理论？银质针、针刀、员利针都可以治疗腰椎间盘突出症，其疗效应该是无明显差异，只是施术者水平差异。

针刺治疗并非高科技，随科学发展，认识提高发展，万变不离其宗。

【综上所述，笔者的观点认为，腰突症的真假之分，在理论上确实可能存在，但在临床实践中要想截然区分，几乎是不可能的，也确实没有必要。

大多数腰突症患者，可能两种情况都存在，但以椎管外的软组织损伤为主，少部分患者则可能是以突出物的机械压迫为主，这一点，确也符合目前的临床实际。

】共识。

腰突症发病应该是腰周软组织损伤后或软组织超出保护腰椎活动范围导致椎间盘突出，但，也有椎间盘突出没有发病的（很多），在腰椎周围软组织治疗无效，再进一步确诊病理部位。

【笔者认为椎管内神经刺激后症状改善的主要机理与电针治疗腰突症相仿，与促进内源性镇痛物质的释放有关，此外，就是机体受刺激后的免疫反应，促进了椎管内局部炎症的消退吸收，当然，硬脊膜被刺穿后确实也有一定的椎管内减压作用。

】椎管内神经刺激后症状改善的主要机理与电针治疗腰突症，是否在刺入椎管内同时刺治椎管外软组织病变获效？
【因而，笔者认为尽管椎管内针刀松解并不存在所谓的安全区，尽管其确实有一定疗效，但相比起蕴含的巨大风险，这类操作还是应当摒弃。

】【因而即便对于真性的腰突症患者，还是应当坚持椎管外软组织松解的原则，同样也会有一定的效果，千万不要去贸然尝试椎管内的松解。

】点赞。

针刀与员利针同样直径，同样刺法员利针应优于针刀。

【于是，微针刀、超微针刀、细针刀、拨针、平刺针刀等新型针刀疗法也应运而生，】还有精针刀、微创针刀，可能以后还有纳米针刀。

员利针打磨平刃称针刀，毫针打磨平刃称超微针刀；已知软组织损伤是粘连致血运不良和功能障碍采用哪种针具改变病理结构，理论认识、施术方法应该是有共识，朱汉章和胡超伟各有标新立异四大理论为噱头炒作忽悠欺世盗名。

【从针刀治疗腰突症的临床实践来看，笔者的体会是浅层针刀松解操作简便，患者痛苦小，有短期疗效，但中长期疗效不如传统针刀松解。

】共识。

针不达病灶，短期疗效只是暂时提高了疼痛阈值故疗效不稳。

【脊柱的肌肉分运动肌和稳定肌，一般常见的大肌肉，如斜方肌、背阔肌、骶棘肌、臀大肌、腰大肌等均属运动肌，传统临床上对此类肌肉损伤
很重视，而在事实上，引起腰腿痛症状最常见的原因却是脊柱稳定肌出了问题，多裂肌，回旋肌，半棘肌等等，这种肌肉位置很深，多附着于横突，关节突等骨面，一旦损伤，影响到穿行其间的神经引起下肢放射痛的概率就很高。

而针刀也只有深刺到骨面，才能治疗这些肌肉。

】根据患者主诉、症状、体征，细化病理部位，选用员利针、长针直刺、斜刺、透刺疗效和针刺损伤副作用应该优于针刀。

【传统针刀治疗腰突症，从朱汉章老师经典的“腰九刀”，】朱汉章教授掩耳盗铃，早就有吗。

小针刀是中医的针与西医的刀融合一体产物。

针刀医学是用中医精髓去发展西医，使西医进入一个崭新阶段。

经络2000年直接篡改为电生理路线，九版教材觉得欠妥又虚拟网眼理论，标新立异的四大理论，这就是朱汉章和针刀医学沾污民族文化的贡献。

在下认为：针刺治疗一是局部作用（疏通）故产生疏通刺法（病理刺法，一是全身作用（调整），故调节（整）刺法既经络辩证刺法。

经筋病、痹痛症与软组织损伤有中西医学术共识，在治疗颈肩腰腿痛病症大多是中医以痛为输、阿是穴治疗的现代医学解说和发展；针具应用疏忽或放弃了员利针、长针的应用；针具粗细、长短是治疗量没有引起重视；如何选用恰当针具改变病理结构，减少针刺创伤副作用，应予重视。

腐败与浮躁中医学术不规范，造就一群低俗无耻学者标新立异捞取学术稻草欺世盗名。

在下旨在：抛砖引玉，规范古今，承前启后，弘扬九针，只是力不从心。

针刀医学是汉jian医学！学术汉jian朱汉章谁能否认
chendelugaojian
一直在怀疑针刀的“切割”理论，认为针刀能够做到的，毫针和圆利针同样可以做到，不知正确否？
nimingdao
切割和刺破是不一样的
愧吾无术疗民疾
就腰突症而言，毫针不能替代针刀，因为太细，刺激量太小。

员利针的刺激量足够大，作用与针刀相仿。

是否能完全替代，有待临床进一步验证
Y654312
楼主讲了：首先承认突出物机械压迫这一点，这对于推拿，正骨，牵引医生来说；有理论指导，如果腰痛用小针刀，腿痛用推拿，牵引，会有理想不到效果。

不能一刀坐天下。

但是楼主也讲了针刀人，疑惑，禁忌，以及将来发展，实事求是分析，很实用文章。

武大郎
文好，说了实话。

1，“但从经典解剖学来解释则有些困难，这类现象，还需要进一步的探索和观察。

”
---------------------------------从解剖经线角度考虑可以有个天翻地覆的变化。

目前我们一直这么用以指导临床，基本摆脱了靠实践，实践了无法总结的历史。

（详见我对接骨草医师帖子的力学分析。

）
2，宣老先生的三个实验，确实是对临床用处不大，假阳性多，如脊柱侧弯实验，比如：这个如果有髂胫束的失衡侧弯就会出现小腿外侧的症状，其实是牵涉痛。

3，针刀所谓刺之到骨，刺之有物，和激痛点的针刺治疗原理一样，国外以细针刺，但容易不中，用针刀容易中一点，这个请读特拉维尔的著作，不多说。

4，做椎管内松解不如做硬膜外封闭效果好而且安全可靠。

具体操作不是在腰椎，也不是在骶管。

而在骶后孔。

我们做了很多病例，只要适应症合适效果很好。

5，处理了椎管内，再处理椎管外，这个就是针刀等等技术的优势，当然不止一种技术。

知道失衡原理，徒手治疗效果一样，但稍累一点。

愧吾无术疗民疾
六针刀治疗腰突症究竟是针的作用大还是刀的作用大
有一个问题在针刀界也争论了许久，针刀究竟是针还是刀？按照创始人朱汉章老师对针刀的定义，以针的理念进入人体，同时在人体内进行治疗时发挥刀的功用的各种医疗器械统称针刀。

由于这一比较模糊的定义，长期以来，针刀界在这个问题上一直存在不同的观点。

应该说，在治疗不同疾病时，针刀发挥的作用是不一样的。

例如，在治疗狭窄性腱鞘炎时，针刀发挥的就是手术刀的作用。

但在治疗腰突症时，笔者以为，针刀更多的还是发挥了针的刺激作用。

第一，针刀只有0.8到1毫米宽，其切割作用对解剖学的改变是很有限的，特别是在腰臀部这种软组织特别丰厚的部位，针刀在深部切割时刀口移动并不容易，很难做到连续性切割，要切断某个特定的组织是及其困难的。

在非直视的盲切下尤其如此。

第二，以机械压迫论为理论指导的手术或是微创手术，其手术工具和手术方式都与针刀有着根本的不同。

例如椎间孔的问题，针刀做的绝大多数是椎间孔外口的松解术或椎管外软组织的松解，而现在的解剖证明椎间孔的神经卡压主要发生在椎间孔内口。

而针刀松解其他部位能见效，机理必然是不同的。

第三，经过多年的发展，与针刀类似的针具越来越多，而很多针具没有刀刃的，例如银质针，拨针，圆利针，套管针等等，在同样部位治疗，同样能获得很好的疗效。

这也同样说明针的作用在腰突症的治疗方面起着非常重要的作用。