精神科噎食与跌倒的防范与护理

噎食
定义
噎食又称急性食道堵塞，是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。

精神疾病患者发生噎食窒息者较多，其原因主要是服用精神病药物发生锥体外系副反应时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。

表现为患者在进食时突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫等危象，基至窒息死亡，应立即处理。

护理评估
(1)噎食的常见原因及危险因素评估
I)因病抢食、暴食所致。

2)精神疾病长期服用抗精神病药，出现锥体外系不良反应药物不良反应引起吞咽肌肉运动不协调，抑制吞咽反射，容易出现噎食。

3)癫痫患者在进食时抽搐发作导致咽喉肌运动失调，可能出现噎食。

患有脑器质性疾病如帕金森综合征的患者，吞咽反射迟钝，如果抢食或进食过急会发生噎食。

(2)噎食的临床表现
进食时突然发生，轻者呼吸困难，不能发音，呼吸急促，严重者喘鸣，Heimlich征象手不由自主的以V字状地紧贴颈部，面色青紫双手乱抓；重者口唇、黏膜及皮肤发绀，意识丧失，抽搐，全身瘫痪，四肢发凉，二便失禁，呼吸停止，心率快弱。

如抢救不及时或措施不当，死亡率极高。

如下图所示
护理诊断
(1)吞咽障碍与抗精神病药物不良反应或脑器质性疾病等有关。

(2)有窒息的危险与进食过急有关。

护理目标
(1)患者在住院过程中不发生噎食。

(2)患者知道细嚼慢咽的重要性，能有效防止噎食。

护理措施
(1)噎食的预防
1)对暴食和抢食患者专人护理，单独进食，控制进食速度。

2)对明显的锥体外系反应者可酌情给予拮抗剂，并为其选用流食半流食，必要时专人喂饭或给予鼻饲。

3)集体用餐，开饭时医护人员严密观察进食情况，防止噎食发生，力争做到早发现、早抢救。

4)预防再次发生噎食窒息，可减少精神药物剂量或换药。

(2)噎食发生后的处理抢救原则
1)就地抢救分秒必争，立即停止进食，清除口咽部食物，保持呼吸道通畅。

2)迅速用手指掏出口咽部食团。

若患者牙关紧闭，可用筷子或开口器等撬开口腔掏取食物，解开患者领口，尽快使其呼吸道通畅，用海氏急救法抢救。

其他护士应立即通知医生，同时维护好患者的进餐秩序。

海氏急救法
海氏急救法包括立位腹部冲击法(意识清楚患者)
1、护士站在患者身后，用双臂环绕患者腰部，令患者弯腰，头部前倾。

2、一手握空心拳，拳眼顶住患者腹部正中线脐上方两横指处。

3、另一手紧握此拳，快速向内、向上冲击五次。

挤压动作要迅速，压后随即放松。

如下图所示
4、患者应配合救护，低头张口，便于异物排出。

如下图所示
其他方法
另一种方法为仰卧位腹部冲击法(用于意识不清患者)如下图所示
1、将患者置于仰卧位，救护者骑跨在患者髋部两侧。

2、一只手的掌根置于患者腹部正中线、脐上方两横指处，不要触及剑突。

另一只手直接放在第一只手的手背上，两手掌根重叠。

3、两手合力快速向内、向上有节奏冲击患者的腹部，连续五次，重复若干次。

4、检查口腔，如异物被冲出，迅速用手将异物取出。

5、检査呼吸、心跳，如果没有，立即实施心肺复苏。

若使用以上急救法不能奏效，可采用环甲膜穿刺术，将患者取仰卧位，头后仰，颈部伸直，摸清甲状软骨下缘和软骨环状的上缘之间的凹陷处，左手固定此部位，右手持环甲膜穿刺针刺入气管内，可有空气排出，暂缓通气。

应尽早行气管插管术。

4)如心脏停博应立即做胸外心脏按摩。

5)如自主呼吸恢复，应立即氧气吸人，专人持续监护，直至完全恢复。

6)取出食物后应防止吸入性肺炎。

护理评价
(1)各种预防措施是否有效，患者有无噎食发生。

(2)患者是否认识到缓慢进食、细嚼慢咽的重要性，能否对所摄食物进行选择。

(3)发生噎食的患者是否得到及时正确的抢救，急救措施是否有效，有无并发症的发生。

噎食发生处理流程
跌倒
定义
跌倒是指患者在不受自己控制或非故意的情况下，体位突然发生改变，导致身体倒在地面上或者是较低的平面上。

精神病患者由于受药物、长期住院等因素的影响更容易发生跌倒，给患者和家庭造成严重的影响。

措施
防止患者跌倒坠床的防范措施，包括以下：
1.全面评估
对每一位入院患者护士采集病史应仔细全面，并根据年龄、神志、既往病史、药物使用情况、平衡及自理能力等情况进行评估。

2.严格交接班
评估结果为高危因素者，床头卡内放置防跌倒和坠床的警示标识，严格床头交接班，患者住院期间每周评估2次。

3.高危患者的防护
对神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、65岁以上、端坐位及半坐位的患者安置床档，将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时摔倒。

4.重点时段加强巡视
护理人员应定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题。

夜间时段是患者坠床高危时段，护理人员应有的放矢重点巡视，防范跌倒、坠床发生。

5.保证病区环境安全
保持病区地面清洁干燥，厕所、走廊灯光不能太暗，为患者选用高度合适的床和椅子，床有床栏，凳子有靠背，床脚轮制动功能良好等。

6. 加强防范意识的教育
对患者及陪护加强跌倒坠床相关知识的宣教，告知家属加强陪护及看护，患者活动时身边必须有人陪伴，体位改变时要防跌倒，下床或如厕一定有人陪伴。

并嘱患者穿合体的衣裤、防滑的平底鞋。

7.体位改变时告知患者
患者突然改变体位时，应平躺30秒、坐起30秒，站立30秒再行走，下床时先坐于床沿，再由照顾者扶下床。

8.加强护理管理：
护理管理者应根据实际情况增加护士人数，护士少的时段如中午、晚间安排双人值班，保证护理质量。

9.密切观察患者用药后的反应
由于抗精神病药物的副作用较大，有研究发现副作用一般发生在用药后的1-2小时内，或者突然换药、增减剂量时，因此护理人员要重点关注这类患者。

护理人员还应根据患者的具体情况，采用相应的护理措施，对于智力障碍的患者，护士经常关注患者的生活起居，经常评估患者跌倒风险，跌倒风险较高时，及时将其置于视线范围内观察，必要时约束于床；对于有服用氯丙嗪、降压药、降糖药的患者应严格定期监测血压、血糖，督促患者做好3个30秒，30s，即醒后30s再起床，起床后30s 再站立，站立后30s 再行走，必要时给予保护性约束；护士在夜间巡视时不仅要巡视患者的情况，还要巡视病房和厕所内是否有水迹，夜间起床的患者，护士需加强协助，特别是还未完全清醒的患者。