快速诱导插管在急诊室的运用

7
直接 喉镜检查
Cormack & Lehane 分级
Grade I = success & ease 10-30% of intubation
<5%
<1%
2021/3/10
% = 频率
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如何预测到有困难气道的话, 下一步怎么样?
2021/3/10
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考虑使用其他方法/仪器
弹性树胶探条
不同型号的 直接喉镜
慢性阻塞性肺病/哮喘病发
缺氧, 心率加速
血压下降(高胸压,血容量過低)
组胺释放支气管痉挛
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
芬太尼?
氯胺酮 依托咪酯
罗库溴铵
琥珀胆碱?
2021/3/10
51
50 岁男士
突然胸疼气喘 血氧饱和 90% 血压 80/40 mmHg 脉搏 120/min
2021/3/10
您会用那些药物 ?
快速诱导插管 (RSI)
在急诊室的运用
曾津清 新加坡陈笃生医院
2021/3/10
急诊高级主治医生
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20 岁电单车骑士发生车祸
血压 160/100 mmHg 脉搏 56/分钟
血氧饱和 88 % E1V1M5
2021/3/10
您的下一步 ?
2
概要
1. 何谓 快速诱导插管(RSI)? 2. 第一步:评估是否有困难气道 3. 快速诱导插管七步 4. 药物使用 5. 插管后处理
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
氯胺酮
琥珀胆碱
依托咪酯
2021/3/10
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“感染性休克病人 可用依托咪酯做诱导插管吗?”
“Should We Use Etomidate as an Induction Agent for Edotracheal Intubation in Patients With Septic Shock?:
基本问题…
使用琥珀胆碱 可能引起严重副作用吗?
不会
会
琥珀胆碱 1.5 mg/kg 罗库溴铵 1.0 mg/kg
2021/3/10
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罗库溴铵 剂量: 1.0 mg/kg:
95% 病人 60 秒内达到效应 可比美琥珀胆碱
平均肌松作用长达45 分钟
Perry JJ . Acad Emerg Med 2002; 9:813. Kirkegaard-Nielsen H. Anesthesiology 1999; 91:131.
Sing RF, Acad Emerg Med 1996
F2a0s2t1ie/3,/1R0K Ped Emerg Care 2004
18
艾司洛尔
➢能减低快速诱导插管时 血压, 心率, 及眼内压增加
➢与其他药物如利多卡因 , 芬太尼有协同作用
➢没确凿的证据显示患者收益
Feng CK, et al Acta Anaesthesiol Sin. Jun 1996;34(2):61-7
2021/3/10
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60 岁慢性阻塞性肺病 患者病发
喘息 , 神智不清 血氧饱和 70 % 血压 110/70 mmHg 脉搏120/分钟
2021/3/10
您会用那些药物 ?
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快速诱导插管: 药物使用
慢性阻塞性肺/哮喘病发
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
2021/3/10
50
快速诱导插管: 药物使用
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
2021/3/10
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快速诱导插管: 药物使用 末期肾病肺水肿 高血钾
麻醉前用药
芬太尼
2021/3/10
诱导药物
依托咪酯
异丙酚 咪唑安定
肌松药物
罗库溴铵
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琥珀胆碱
目前是急诊最常用肌松药物 45 秒内达到效用 效用持续 6-8 分钟
副作用:
去极化肌震颤增高血钾
组胺释放
降低脉搏 (尤其幼童, 第二剂量 )
2021/3/10
您会用那些药物 ?
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快速诱导插管: 药物使用 严重脑创伤, 血压偏高
麻醉前用药
芬太尼 利多卡因
艾司洛尔
2021/3/10
诱导药物
硫贲妥钠 异丙酚
依托咪酯
咪唑安定
肌松药物 琥珀胆碱
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诱导药物
硫贲妥钠, 异丙酚
降低脑耗氧量, 对脑创伤病人有益 降低颅内压 ,但也降低脑灌注压 降低血压机率高
弹性树胶探条
外科气道 食管-气管联合导管
纤维支 气管镜
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可视喉镜
喉罩通气
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光杖
快速诱导插管七步
术前准: 评估气道， 准备仪器
诱导麻醉 气道保护及摆位
预先氧和
插
麻醉前用药
管
证实插管到位 插管后处理
2021/3/1T0
T
T
T
T
T
T 11
快速诱导插管: 药物使用
2021/3/10
12
2021/3/10
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插管时对病人可能造成的损伤
气道
创伤 梗阻
呼吸
心血管 系统
呼吸暂停 误吸
心率 血压
心肌氧耗量
中枢神经 系统
颅内压
脑氧耗量
麻醉 直接喉镜
2021/3/10
插管
肌松
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插管时对病人可能造成的损伤
气道
创伤 梗阻
呼吸
心血管 系统
呼吸暂停 误吸
心率 血压
心肌氧耗量
中枢神经 系统
Schow AJ. Anesth Analog 2002; 95:119.
Thapa S. Anesth Analog 2000; 91:237.
44
琥珀胆碱 造成 致命高血钾
乙酰胆碱 受体增加
烧伤 (>24 小时) 压伤(>8小时) 脊髓损伤 (>3 天) 中风 (> 24小时) 长期住加护病房病人
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诱导药物
氯胺酮
增加儿茶酚胺类激素 血压增高 支气管扩张 ?使脑创伤病人颅内压增高?
1-2 mg/kg IV, 2-4 mg/kg IM
2021/3/10
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诱导药物
八个脑创伤病人, 已插管及机械通气,并放置颅内压监护器
静脉注射氯胺酮
颅内压降低, 脑灌压无影响
Albanese J. Anesthesiology 1997; 87:1328.
2021/3/10
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何谓 快速诱导插管(RSI)? 利用快速有效的诱导及肌松药物
使病人进入丧失神志和肌肉麻痹状态
促进 插管成功 防止胃液反流误吸
2021/3/10
4
快速诱导插管-三个假设
1. 病人不是空胃的 2. 医务人员有把握为病人建立气道
➢失败 = 病人死亡
3.医务人员有能力抢救病人 受过训练, 设备准备就绪
2021/3/10
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非去极化肌松药
➢能减低因琥珀胆碱引起的肌震颤
造成的颅内压增加
➢没确凿的证据显示患者收益
Clancy M. Emerg Med J 2001; 18:373.
阿托品
➢压抑副神经功能亢进，防止心动过缓
➢少过一岁婴儿 (插管前) ;少过五岁儿童( 注射琥珀胆碱前)
➢成人(第二次注射琥珀胆碱前) ➢证据有限
肌松药物
琥珀胆碱 (Succinylcholine) 罗库溴铵 (Rocuronium)
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诱导及肌松药物
副作用:
呼吸暂停 压抑心肌收缩 降低血压
其他: 药物各自特征
2021/3/10
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20 岁电单车骑士发生车祸
血压 160/100 mmHg 脉搏 56/分钟
血氧饱和 88 % E1V1M5
颅内压
脑氧耗量
麻醉 直接喉镜
预先氧和
2021/3/10
肌松
插管
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诱导及肌松药物
目的: 最理想的状况下插管
同时注射 短时间内达到效果
昏迷不醒病人也应当注射诱导麻醉药物
选择药物时, 须了解药物的特征和使用顾虑, 最好能选择有协同作用的药物
2021/3/10
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诱导麻醉药物
咪唑安定(Midazolam) 依托咪酯 (Etomidate) 氯胺酮 (Ketamine) 异丙酚 (Propofol) 硫贲妥钠 (Thiopentone)
体温 39 C 精神混乱 血压 80/40 脉搏120/min
血氧饱和 88 %
2021/3/10
您会用那些药物 ?
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快速诱导插管: 药物使用
感染性休克
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
2021/3/10
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快速诱导插管: 药物使用
感染性休克
血管舒张, 心率加速, 血压降低 血容量相对减少
心肌功能被抑制
0.02 mg/kg
Defasculation 非去极化肌松药 1/10 肌松剂量
Esmolol 艾司洛尔 2.0 mg/kg
2021/3/10
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利多卡因, 芬太尼
➢能减低快速诱导插管时颅内压增加 ➢没确凿的证据显示患者收益 ➢可能减低血压
Robinson N. Emerg Med J 2001; 18:453.
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快速诱导插管: 药物使用
心源性休克 /急性肺水肿
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
2021/3/10
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快速诱导插管: 药物使用
心源性休克 /急性肺水肿
低血压, 心率加速, 缺氧
Βιβλιοθήκη Baidu
压抑心脏功能加剧以上问题
坏处:
抑制肾上腺皮质功能: 但对感染性病人治疗过程影响不大
因为感染性休克病人都须做肾上腺皮质功能检测
需要的话可补给固醇类
2021/3/10
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47 岁终末期肾病患者肺水肿
血氧饱和 70 % 血压 210/120mmHg 脉搏 120/分
2021/3/10
您会用那些药物 ?
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快速诱导插管: 药物使用 末期肾病肺水肿 高血钾
2021/3/10
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1. 如何评估是否有 困难气道 ?
2021/3/10
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总结-如何评估是否有 困难气道
• 当颈椎活动度减低时 (比如须固定颈椎时) • 颈短/ 短下巴/ 肥胖 • 张口 / 口咽空间受限 • 呼吸道结构扭曲 / 创伤 • 口咽呼吸道梗阻
如果不能断定
可作直接 喉镜检查!
2021/3/10
插管时对病人可能造成的损伤
气道
创伤 梗阻
呼吸
心血管 系统
心率 血压
心肌氧耗量
中枢神经 系统
颅内压
脑氧耗量
直接喉镜
2021/3/10
插管
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麻醉前用药
减轻使用直接喉镜及插管时 导致的不良的生理反应
•肌松药不能消除这些生理反应
儿茶酚胺类激素 增加 血压心率增加
颅内压增加
(尤其在脑血管自主调控 机制受损时)
以往认为氯胺酮对脑创伤病不利的看法不能成立 氯胺酮对低血压脑创伤病人可能有益
目前还没有急诊病人研究文献
Himmelseher S. Anesth Analog 2005;101:524.
202S1e/3h/10dev RS. Emerg Med Austral 2006; 18:37.
34
20 岁男士
死亡率 11%
肌病 患者
肌肉萎缩 症
死亡率30%
Gronert GA. Anesthesiology 2001; 94:523.
2021/3/10
45
琥珀胆碱
用于有机磷中毒病人, 肌松作用可能会延长
2021/3/10
用于重症肌无力患者时, 可能需要更高剂量才起作用, 但过后肌松作用可能会延长
46
快速诱导插管:肌松药物
30
快速诱导插管: 药物使用 严重脑创伤,休克
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
2021/3/10
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快速诱导插管: 药物使用
严重脑创伤,休克
确保: 脑血流灌注 及 氧饱和 避免: 血压 及 氧饱和 避免: 颅内压 及 脑耗氧量
麻醉前用药
诱导药物
肌松药物
芬太尼?
氯胺酮
琥珀胆碱
依托咪酯
2021/3/10
2021/3/10
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诱导药物
咪唑安定
常用诱导药 不能压抑不良的生理反应或颅内压增加 可能降低血压(剂量依赖关系)
0.5-1.2 mg/kg
2021/3/10
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20 岁电单车骑士发生车祸
血压 80/40 mmHg 脉搏 156/分钟
血氧饱和 88 % E1V1M5
2021/3/10
您会用那些药物 ?
恶性高热
2021/3/10
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琥珀胆碱与末期肾病患者
末期肾病患者(成人及儿童),血钾>5.5 mmol/L
使用琥珀胆碱血钾增加< 0.5 mmol/L
而且没造成心律失常或其他不良反应
不建议在末期肾病患者使用琥珀胆碱
但如果无知时用了药, 病人血钾<6.5,
无心电图变化, 应该无大碍
2021/3/10
A Critical Appraisal” Chest 2005; 127:1031-1038
背景:
依托咪酯会抑制肾上腺皮质分泌
感染性休克病人经常因肾上腺皮质功能
不足, 导致死亡率增加
2021/3/10
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“感染性休克病人 可用依托咪酯做诱导插管吗?”
好处:
对血流动力学影响不大
快速有效, 作用短暂
眼内压增加, 有时心搏徐缓
2021/3/10
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麻醉前用药: 那些病人能受益?
高颅内压(如脑出血) 严重脑创伤 主动脉夹层 急性心肌梗死
2021/3/10
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麻醉前用药 – “LOAD”
Lidocaine 利多卡因 1.0 mg/kg
Opiates 鸦片剂 3-5 µg/kg
Atropine 阿托品
成人3-5 mg/kg 儿童5-6 mg/kg
2021/3/10
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诱导药物
依托咪酯
不影响血压及心率 减低颅内压 ,保持脑灌注压 副作用: 抑制肾上腺皮质功能 0.15-0.3 mg/kg
522 急诊病人使用依托咪酯 快速诱导插管
插管及过后5,10分钟血流动力学监测—病人血压,心
率保持稳定
Zed PJ. Acad Emerg Med 2006; 13:378-383.