呼吸内科高级职称辅导：第三章 免疫宿主受损(ICH)的肺部感染
呼吸内科高级职称知识点艾滋病并发肺部感染的相关考点梳理
2014年呼吸内科高级职称知识点艾滋病并发肺部感染的相关考点梳理艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。
肺孢子虫肺炎【病史采集】1.获得性或先天性免疫缺陷。
2.发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。
【物理检查】1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。
2.专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。
【辅助检查】1.实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。
2.器械检查：（1）胸部X线。
（2）纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。
（3）经皮肺穿刺。
（4）开胸肺活检。
【诊断要点】1.艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。
2.症状：（1）缓起型：数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绀。
（2）急起型：2～3日内出现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。
3.实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分压正常或轻度增高。
痰涂片或分泌物检查。
4.胸部X线：肺门周围弥散性间质性浸润，早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。
5.纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。
【鉴别诊断】1.肺结核；2.肺炎；3.支气管炎；4.胸膜炎。
【治疗原则】1.支持、对症治疗。
2.喷他脒（Pentamidine）：4mg/Kg.d，肌注或静滴，疗程2周。
3.复方新诺明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。
4.氯林可霉素：首剂0.6g静滴，继以0.3～0.45g，每日4次。
【疗效标准】1. 治愈：症状消失，X线检查肺部正常。
2. 好转：症状减轻，X线检查肺部病变稳定或部分吸收。
【出院标准】症状消失，X线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。
免疫损害宿主肺部感染的诊断和治疗
免疫损害宿主肺部感染的诊断和治疗
陈文彬
【期刊名称】《临床内科杂志》
【年(卷),期】2004(021)001
【摘要】@@ 人体免疫系统的结构一般由非特异性免疫和特异性免疫两部分组成.其中非特异性免疫系统主要包括物理性如:皮肤、粘膜等人体外表的天然屏障;体液性如:血清中的溶菌酶、补体和干扰素等的免疫成份;以及细胞性如单核巨噬细胞、粒细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)等的免疫效应细胞所组成.而特异性免疫系统则主要包括T细胞介导的细胞免疫如:Th,Tc,Ts,Tdth,Tm等;(细胞介导的免疫如:免疫球蛋白IgG,IgA,IgM,IgE和IgD等,此外抗原呈递细胞,LAK细胞等均参与了特异性免疫.
【总页数】3页(P29-30,56)
【作者】陈文彬
【作者单位】610041,成都,四川大学华西医院
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.免疫损害宿主合并重症肺炎采用免疫球蛋白治疗的效果观察 [J], 杜成鹃;赵毅
2.免疫球蛋白治疗免疫损害宿主合并重症肺炎的疗效 [J], 胡骏
3.呼吸道病毒与免疫损害宿主肺部感染关系的研究 [J], 张鹏宇;张国清;谢国刚;金
先桥;周新
4.呼吸道病毒与免疫损害宿主肺部感染关系的研究 [J], 张鹏宇;张国清;谢国刚;金先桥;周新
5.纤维支气管镜及支气管肺泡灌洗在免疫损害宿主肺部病变诊断中的应用 [J], 张鹏宇;张国清;谢国刚;金先桥;周新
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免疫低下肺部感染培训课件
• 影响因素：1）患者免疫状态 2）患者所接触的环境
• ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同 • 也可分为CAP和HAP • 体液免疫受损—细胞外寄生菌感染 • 细胞免疫受损—细胞内寄生菌感染
Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital
组织胞浆菌
流感病毒
球孢子菌
芽生菌
毛霉菌
曲霉
接合菌
原虫
弓形虫 内圆线虫
其他
Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital
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• G—杆菌 • 铜绿假单胞菌最多 • 30~40%G—杆菌可发生菌血症 • 粒细胞<1 ×109 /L者血培养阳性率高达64%
Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital
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体液免疫缺陷
• 见于补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天性或获得 性低γ球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切除等
• 继发性细胞免疫缺陷：肿瘤化疗、放疗后，器官移 植，AIDS等
免疫抑制患者肺部感染特点
The characters of pulmonary infections in Immunocompromised Hosts
中日友好医院呼吸内科-RICU 陶新曹
临床上免疫抑制患者不断增加
肿瘤放、化疗 白血病、淋巴瘤 器官移植：实体器官移植、骨髓移植、造 血干细胞移植 风湿免疫疾病、肾病等 糖皮质激素和免疫抑制剂的行肺泡灌洗或或肺 活检，进行病毒分离或病理学检查。 标本接种至人胚成纤维细胞培养基中可分 离到巨细胞病毒； 病理检查使用特殊单克隆抗体，采用免疫 荧光法检测组织中的病毒抗原，敏感性较 高。 免疫缺陷患者可长期携带病毒，分泌物、 血液和尿液中也可分离出病毒，不一定是 肺炎的病原体。
巨细胞病毒肺炎的诊断
血清血诊断：IgM—提示急性感染，阴性 转阳性或4倍以上增高有诊断价值； IgG—提示曾感染过CMV。 病毒抗原检测：目前最常用，检测外周血 白细胞内CMV抗原，是CMV活动性感染 重要标志，常检测的抗原为内层基质磷蛋 白PP65（CMV-PP65抗原）。
巨细胞病毒肺炎的诊断
胸部X线表现呈非特异性，5%～10%的 有症状患者胸部X线可正常。
典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润，以 网状结节影为主，由肺门向外扩展。 病情进展患者可迅速发展为肺泡实变，病 变广泛，呈向心性分布，与肺水肿相似。
肺孢子菌肺炎的检查
血气和肺功能：动脉血气常有低氧血症和 呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量和肺弥 散功能（DLCO）减低。 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗液，经 纤支镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨 （Giemsa）染色、亚甲胺蓝（TBO）染 色等，查获含8个囊内小体的包虫为确诊 依据。
非HIV免疫受损患者肺部感染特点详解讲诉
• 呼吸道合胞病毒和流感病毒感染具有季节性， 秋季和冬季多见，不仅直接导致死亡率增加， 同时还增加了SOT患者发生排异反应的几率。 流感病毒感染在肺移植患者中多于肝、肾移植 者，原因可能为移植肺脏分泌抗休功能下降、 淋巴引流功能受损和上皮损伤。可引起 ICH 肺 炎的其他病毒较少见，如副流感病毒、单纯疱 疹病毒、带状疱疹病毒、鼻病毒和腺病毒。
2018/5/22 Drwu 3
肺部感染的病原谱分布特点
• ICH(the immunocompromised host,ICH)并 发肺部感染的病原体包括细菌、真菌、 病毒和寄生虫， • 根据免疫受损类型、疾病时程的不同， 病原谱也有所不同。
2018/5/22
Drwu
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1.免疫受损类型对感染病原体 的影响
2．侵袭性真菌感染
• 侵袭性肺部真菌感染在ICH中较为常见且呈增 加趋势。其中曲霉菌是重要的病原菌之一，尤 其常见于白血病、HSCT或SOT患者中。在ICH 患者中，侵袭性肺曲霉病发病率为0.7%~11%， 病死率高达63%~100%。 • 曲霉菌感染的主要危险因素为中性粒细胞减少、 广谱抗生素和皮质激素治疗。 • 侵袭性肺曲霉病通常表现为发热、呼吸困难、 干咳、胸膜炎性胸痛，有时咯血。
2018/5/22 Drwu 20
• 侵袭性肺曲霉病的诊断困难，确诊往往需要侵 入性手段如支气管镜或外科肺活检。不同类型 免疫受损患者发生侵袭性肺曲霉病的组织病理 学不尽相同。 • 在 HSCT 和移植物抗宿主病 （ graft-bersus-host reaction,GVHR）患者中，主要为中性粒细胞浸 润性炎症、轻微凝固性坏死，真菌负荷低； • 在中性粒细胞减少的患者中，则表现为炎症轻、 广泛凝固性坏死、菌丝侵犯血管、真菌负荷高。
内科学第二篇_第三章_肺部感染性疾病课件
内科学第二篇_第三章_肺部感染性 疾病
（二）评估严重程度
1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准 2007年IDSA/ATS发表了成人CAP的共识指南：重症
肺炎标准：1、主要标准（两点）；2、次要标准（ 九点）；需要入住ICU治疗。
是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素
病原体入侵的途径：1、空气吸入；2、血行播 散；3、邻近蔓延；4、定植菌误吸；
内科学第二篇_第三章_肺部感染性 疾病
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡
→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48小时后在医院内发生的肺炎
占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯
杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
内科学第二篇_第三章_肺部感染性 疾病
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大叶性肺炎 大体病理标本 内科学第二篇_第三章_肺部感染性
疾病
↓
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右中叶肺炎正侧位片
内科学第二篇_第三章_肺部感染性 疾病
右中叶肺炎 CT片肺窗
内科学第二篇_第三章_肺部感染性 疾病
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
内科学第二篇_第三章_肺部感染性 疾病
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia） 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经
2013内科主治医师呼吸病学复习要点：艾滋病并发肺部感染
获得性免疫缺陷综合征(艾滋病，AIDS)或人体免疫缺陷病毒(HIV)感染时，T淋巴细胞受损(抑制型TS细胞增多，辅助型TH细胞减少、功能不足)，容易继发感染。
有些国家和地区以卡氏肺孢子虫(Pneumocystis,PC)和巨细胞病毒感染为多见，其次为非典型分支杆菌感染;而在发展中国家，则以肺结核(见肺结核节)最为常见。
本段主要阐述PC所引起的肺炎。
肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由肺孢子虫(PC)所引起，原虫寄生在肺泡内，成虫粘附于肺泡上皮，当宿主免疫缺陷时，便引起肺炎。
其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、器官移植或使用抗癌化疗药、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂者，亦可继发PCP。
外语学习网病理检查显示肺泡间隔细胞浸润(乳幼儿以浆细胞为主，儿童及成人患者以淋巴细胞为主，亦可见巨噬细胞或嗜酸粒细胞)，致使肺泡间隔增厚，肺泡上皮增生，导致肺泡-毛细血管阻滞，肺泡腔扩大，充满泡沫样蜂窝状物质，内含虫体及其崩解物、脱落上皮细胞等。
在病灶内孢子虫常与巨细胞病毒、真菌、分支杆菌、弓形体等并存。
AIDS病人在肺脏受侵前数周或数月，即有全身性非特异性症状，如发热、乏力、纳差、消瘦等。
PCP起病缓渐，呼吸道症状表现为干咳，呼吸急促，呈进行性加重，有鼻翼搧动、脉速、紫绀等，视网膜可有棉絮状斑点，肺底部可闻及干湿啰音。
部分患者口腔有念珠菌感染和疱疹病毒所引起的肛周溃疡。
起病一周后，X线胸片显示双肺间质弥漫性条索状、斑点颗粒状阴影，自肺门向外周扩散，后来融合成结节云雾状。
肺尖和肺底较少累及。
肺门淋巴结可因合并真菌或隐球菌感染而增大。
肺内可有薄壁空洞，伴发气胸或胸腔积液。
这些肺部X线征象并无特异性，少数患者肺部X线正常。
周围血白细胞计数正常或稍增高。
嗜酸粒细胞可增多。
肺功能检查CO弥散量、潮气量和肺总量下降。
血气分析常有低氧血症，PaCO2正常或稍低。
若未治疗，多死于呼吸衰竭。
免疫抑制患者(ICH) 重症肺部感染4例
免疫抑制患者（ICH) 重症肺部感染4例许多免疫性疾病因病情需要，进行皮质激素或免疫抑制药治疗，但随着免疫性疾病的缓解，患者细胞免疫和体液免疫降低，自身抵抗力下降，可并发全身感染性疾病，尤其是重症肺部感染，免疫抑制患者(immunocompromised host,ICH)肺部感染的致病菌常为G阴性杆菌为主，易合并其他细菌、霉菌、结核杆菌或寄生虫（如卡氏肺胞子虫）感染，两肺弥漫浸润，病情进展快，易发生呼衰，病死率高，预后不良，值得临床积极治疗。
现将我院近两年在临床诊治过程中发现的免疫性疾病进行皮质激素和免疫抑制药治疗后的ICH重症肺部感染患者4例报告如下：例1，男,57岁，患“天疱疮”应用强的松和免疫抑制药治疗，因咳嗽、咳痰伴气急1周余入院，体检：体温37.2℃、脉搏85次/min、呼吸32次/min、血压145/90mmHg，口唇紫绀，两肺散在细湿罗音，心率85次/min、齐、无杂音，腹无压痛，双下肢无浮肿，全身皮肤分布大小不等色素沉着。
实验室检查：血WBC19.5×109/L、中性粒细胞数19.2×109/L、中性粒细胞比例 98.3%、淋巴细胞计数0.3×109/L、尿常规：蛋白(+)隐血（+++）、D2聚体阳性、动脉血氧分压39.3 mmHg、纤支镜见支气管腔内粘膜充血肿胀、支气管灌洗液培养示金黄色葡萄球菌（MRSA）生长，胸片和胸部CT平扫示两肺弥漫性渗出性病灶，双侧胸腔少量积液。
经抗菌素、抗霉菌、气管插管、机械通气等积极抢救无效，出现休克和MODS，于入院后13天死亡。
例2，女,44岁，因反复发热伴关节酸痛诊断“SLE和血小板减少性紫癜”入院，应用甲基强的松龙80mg/d，1周后改40mg/d，住院期间出现高热、咳嗽和气急，体温40.0℃、脉搏120次/min、呼吸36次/min、血压140/90mmHg，口唇紫绀，两肺广泛湿罗音，心率120次/min、齐、无杂音，腹无压痛，双下肢无浮肿。
大学免疫受损宿主肺部感染诊断与治疗护理课件
非药物治疗
氧疗
对于缺氧的病人，通过吸氧提高血氧饱和度，改良呼 吸功能。
机械通气
对于严重呼吸困难的病人，可采用机械通气辅助呼吸 ，减轻呼吸肌负担。
雾化吸入
通过雾化吸入药物，直接作用于肺部病变部位，提高 局部药物浓度，促进炎症吸取。
肺栓塞患者常有下肢深静脉血栓形成史，X线胸 片可见肺部斑片状阴影，血D-二聚体检测阳性。
03
肺部感染的治疗
药物治疗
抗生素治疗
根据病原体类型选择合适的抗生 素，如青霉素、头孢菌素等，以 控制肺部感染症状。
抗病毒治疗
对于病毒感染引起的肺部感染， 可选用利巴韦林、奥司他韦等抗 病毒药物进行治疗。
抗真菌治疗
免疫受损宿主的常见病因
感染
如HIV/AIDS、肝炎病毒等感染如淋巴瘤、白血病等可影响免疫系 统的正常功能。
自身免疫性疾病
如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身 免疫性疾病，可导致免疫系统特殊。
药物
长期使用免疫抑制剂、化疗药物等可导致免 疫系统受损。
免疫受损宿主的症状与表现
联合治疗策略
01
综合治疗
根据病人具体情况，结合药物治 疗和非药物治疗，制定个性化的 治疗方案。
02
03
预防性治疗
康复治疗
对于高危人群，可采取预防性措 施，如接种疫苗、加强个人防护 等，降低肺部感染风险。
对于康复期的病人，可采取康复 治疗措施，如呼吸锻炼、运动康 复等，促进肺部功能恢复。
04
治疗护理与康复
大学免疫受损宿主肺 部感染诊断与治疗护 理课件
目录
• 免疫受损宿主概述 • 肺部感染的诊断 • 肺部感染的治疗 • 治疗护理与康复 • 病例分享与讨论
呼吸内科学(医学高级)：呼吸系统疾病找答案(最新版)
呼吸内科学(医学高级)：呼吸系统疾病找答案（最新版）1、单选DLco可能正常的是（）。
A.左心衰竭B.肺泡蛋白沉着症C.肺结节病D.肺叶切除E.特发性肺纤维化正确答案：D2、多选关于各种抗结核药物的相关不良反应（江南博哥），叙述正确的是（）。
A.链霉素--肝毒性、肾毒性、末梢神经炎B.异烟肼--听力减退、肝毒性、关节痛C.吡嗪酰胺--血尿酸增高、痛风样关节炎、肝毒性D.利福平--肝毒性、变态反应、胃肠道反应E.乙胺丁醇--肾毒性、听力障碍、视力障碍正确答案：C, D3、单选肺已病患者高度水肿，PaCO260mmHg，心率114次／分，下列哪种治疗较为合理（）。
A.洋地黄化，并用少量镇静剂B.毒毛花苷K静脉注射，并用醋唑酰胺C.毛花苷丙静脉注射，并用普萘洛尔D.洋地黄化，并用地塞米松E.毒毛花苷K静脉注射，临时使用少量利尿剂正确答案：E4、多选极少数肺软骨瘤可有Garney三联症，三联症是指（）。
A.胃上皮样平滑肌瘤B.肺软骨瘤C.肾上腺外的嗜铬细胞瘤D.APUD细胞肿瘤E.肺黏液瘤正确答案：A, B, C5、单选关于各种影像学检查的临床应用，错误的是（）。
A.透视检查最主要的缺点是缺乏永久性图像记录B.胸部X线平片的空间分辨率比CT低C.CT的密度分辨率比胸部X线平片高D.床旁胸片的主要缺点是摄片效果差防护条件差E.有心脏起搏器的患者是绝对禁忌证正确答案：E6、单选慢性支气管炎合并肺部感染的治疗，下列各项中不恰当的是（）。
A.应用敏感的抗生素B.菌苗注射C.应用祛痰镇咳药物D.应用支气管扩张剂E.雾化吸入稀释痰液正确答案：B7、多选临床上进行试验性治疗必须具备的条件包括（）。
A.目前现有疗法无效B.只有采取某种（些）新疗法才能挽救生命C.征得患者或家属充分理解D.受试者或相应法定监护人同意E.医院伦理委员会或医院领导批准正确答案：A, B, C, D, E8、多选提示不稳定型气胸的指征包括（）。
呼吸内科高级职称辅导：第三章 免疫宿主受损(ICH)的肺部感染
第三章免疫宿主受损（ICH）的肺部感染一、ICH肺部感染病原体类型细胞免疫受损的肺部感染以细胞内寄生菌为主。
体液免疫受损的以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷：⑴粒细胞减少：化疗或移植易减少，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。
骨髓移植时除上外还有肺孢子菌和巨细胞病毒。
⑵功能异常：高IgE综合征时趋化障碍主要病原体是金葡、嗜血流、肺链。
氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。
粒缺（低于500/mm3）并发VAP时G-（铜绿假单胞菌）是最常见的病原体。
2、细胞免疫缺陷：如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌；⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等；⑶病毒如主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒；⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷：补体缺乏如免疫球蛋白缺乏，对荚膜抵抗力下降，缺乏调理，IgM形成减少，易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜的完整性受损：寄植菌或耐药菌侵入。
如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染的诊断：1、免疫机制受损的认定继发性免疫损害多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史，不难确定。
儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损，发病晚，至青年期才出现症状，但反复发作是其特点。
凡中青年患者的"奇特"感染可能HIV感染和AIDS，都应检测HIV。
2、临床表现⑴I CH肺炎总体特点：①起病大多隐匿，但可速至极期。
②高热很常见难复正常。
③咳嗽少见多属干咳，胸痛不常见。
④病变大多为双侧性，实变征象少见%。
肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。
⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢，肺孢子菌数量多，复发率高。
⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱。
常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH的肺部浸润、发热鉴别诊断的最主要线索：病灶出现与病情进展迅速程度；胸部X线征象（ICH首选检查方法，但CT则更为准确）。
免疫低下宿主肺部感染的治疗PPT课件
时间：病程
短：感染 长：应考虑是否有非感染因素
特定因素：免疫受损类型
体液免疫缺陷 （Ig降低，补体缺乏和脾 切除） 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌
细胞免疫损害 特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、 原虫)机会感染较为常见
特定因素：长程激素治疗
真菌：针对曲霉 阳性球菌：针对MRSA 铜绿假单胞菌 混合感染 卡氏肺孢子菌肺炎
抗生素应选广谱、强效、低毒、感染部 位有效浓度高的杀菌剂 宜足量、静脉给药
时间：器官移植术后
感染与时间的关系
分为： 术后1月内
• ＞90％与功能正常患者术后感染相同 • 院内感染或手术切口或吻合部位 • 根据移植手术选择抗菌药物，许多移植
中心在移植后5天常规使用广谱抗菌药 物进行预防。
术后2～6月 术后6月以上
1.尽可能停用或减量使用免疫抑制药物 2.G—CFF或GM—CSF 3.白细胞减少患者有肯定应用指征，而非白细
胞减少者其应用价值尚难评价
ICH—CAP的治疗
• 免疫重建
• 先天性Ig减少和重症患者补充IgG或与抗生素 联用具有一定价值
• 改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯 定
ICH—CAP的治疗
• 支持疗法营养 • 心肺功能 • 心理支持
治疗ICH肺部感染药物的选择
1.正确的诊断：前提 2.循证依据：保证 3.药理、药效、毒理：基础 4.宿主的病理生理状况：重要的参考 5.医疗决策：艺术
为更好满足学习和使用需求，课件在下载后 自由编辑，请根据实际情况进行调整
Thank you for watching and listening. I hope you can make great progress
儿童毒副作用轻于成人 预防性的用药有助于降低PCP相关
免疫抑制患者肺部感染诊治
ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿 瘤肺部浸润、肺栓
塞、肺水肿等
70% 感染
细菌 病毒 真菌 其它
1. 细菌
• 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染。 • 常见G-致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和
大肠杆菌，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵 部位。
• 常见G+细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄 色葡萄球菌。
➢ 用药后平均发病时间为5d。 ➢ 应用抗生素发病时间较早，应用免疫抑制剂等发病时间稍晚。 ➢ 典型临床表现：用药后短时间内出现呼吸困难、气促和低氧血
症。查体可闻及Velcro啰音。 ➢ 胸部X线片通常显示间质和肺泡渗出。 ➢ 停药后应用糖皮质激素病情迅速好转。
中国全科医学 2009年第12卷第20期 1872-1874页,1884页
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
性 免
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
疫 缺 补体缺乏 陷
先天或获得性缺乏
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌
脾脾切切除除术术后后
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
➢ 特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危 重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非 首选经验性治治疗。
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
粒细胞水平
功能缺陷、镰状细胞贫血
免疫低下宿主肺部感染的治疗-精选文档
特定因素：免疫受损类型
n
体液免疫缺陷 （Ig降低，补体缺乏和脾 切除） Evaluation only. ted withnAspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd. n 细胞免疫损害 n 特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、 原虫)机会感染较为常见
Chest. 2019;123:488-498
特定因素：PCP及混合感染的对象
n
人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者 Evaluation only. n 器官移植 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 n 长期应用肾上腺糖皮质激素 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd.
术后6月以上
分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等 • 患者情况良好：社区流行的感染 • 病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等 • 机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、 曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。
[经验性用药基本原则]
时间：器官移植术后
经验性治疗选用强有效、广谱的杀菌剂： Evaluation only. 如疑G+球菌早期选用万古，考虑 G-杆菌尤 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 其是铜绿假单胞菌选用头孢他啶或吡肟 或 5.2 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd. 亚胺培南±氨基苷类 对确诊的病人进行治疗
特定因素：粒细胞减少或缺乏
n
参考指南 Evaluation only. n 重要提示：抗菌无效者应及时给予抗 ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2 真菌治疗，免疫重建非常重要 Copyright 2019-2019 Aspose Pty Ltd.
免疫抑制患者肺部感染诊治ppt课件
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特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、
慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴
瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫 缺陷。
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常见原因
特 异 性 免 疫 缺 陷
T细胞缺陷
AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、 淋巴瘤 结缔组织病 结节病、病毒感染、结缔组织病、 结节病 器官移植 激素 器官移植后、使用激素后 急性淋巴细胞白血病 骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手 骨髓瘤 烧伤 术后、肝硬化、烧伤、肠道疾病、 脾 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 功能缺陷 功能缺陷、镰状细胞贫血
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粒细胞水平
粒细胞减少或缺乏的 持续时间（t）
IgG水平
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
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临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思
路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方
案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
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ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情严重的
患者很快发展为急性呼吸衰竭。易与一些表现为两肺弥漫 性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。
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各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用中几乎均有诱发 DAD的报道，如早期用于肺癌的博来霉素、烷化剂，近年 应用的吉西他滨、紫杉醇等，及最新的靶向治疗药物，
呼吸内科 刘红艳
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随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广 泛使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响 这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感 染最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中
继发性非人类免疫缺陷病毒免疫受损宿主的肺部感染
到早期诊断#早期治疗#以挽救患 者 的 生 命& 有 报 道 术类似#以肺炎杆菌和大肠杆菌 普遍#亦 或 由 于 留 置
显示#诊 断 时 间 是 影 响 免 疫 损 害 宿 主 肺 部 感 染 预 后 情况的一 项 重 要 因 素,$-& 本 文 主 要 针 对 非 (]D 感
静脉导管引起的脓栓等,’-& # 术 后 !!+ 个 月#由 于 免疫 抑 制 药 物 剂 量 较 大#容 易 引 起 病 毒 和 机 会 致 病
部 炎 症 #同 时 还 与 移 植 患 者 的 免 疫 排 斥 反 应 有 关 & 同时#混合感 染 所 占 的 比 例 增 高 也 是 这 类 患 者
肺部感染的一个特点#可占!"J!!%J & ,##+- 常见的 组合是在病毒感染或真菌感染的基础上并发细菌感
制药物在胶原性疾病等其它一些 慢 性 疾 病 中 的 广 泛 染&发生率较高的是巨细胞 病毒’曲 菌#合 并 铜 绿 假
BCF! 骨 髓 移 植 患 者 $(8IG%! 这 类 患 者 肺 部 感 染 的病原菌分布也有特殊 的 时 相 性,)-& 在 ," 天 以 内# 真菌感染是最主要的致 病 原#占 ’$J(而 在 ,"!!"" 天发生的感染中#病 毒 特 别 是 IAD 则 是 主 要 的#占 +$J(移植!""天后#自体移植 患 者 体 液 和 细 胞 免 疫 已经基本恢复#并发感染的机 会很小#而 部 分 异 体 移
响这 类 患 者 病 程 和 愈 后 的 最 主 要 因 素#其 中 又 以 肺 群肺部感染也有其各自不同的特点&
部感染最 常 见& 各 项 报 道 显 示 在]I( 肺 部 并 发 症 中感染约占,)##而病死 率 可 达 ,&J & ,$#,- 如 此 高 的 发病 率 和 病 死 率 不 得 不 引 起 临 床 医 生 的 警 惕#因 此 在]I( 患 者 出 现 发 热#肺 部 浸 润 等 症 状 时#必 须 做
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第三章免疫宿主受损（ICH）的肺部感染
一、ICH肺部感染病原体类型
细胞免疫受损的肺部感染以细胞内寄生菌为主。
体液免疫受损的以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷：⑴粒细胞减少：化疗或移植易减少，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。
骨髓移植时除上外还有肺孢子菌和巨细胞病毒。
⑵功能异常：高IgE综合征时趋化障碍主要病原体是金葡、嗜血流、肺链。
氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。
粒缺（低于500/mm3）并发VAP时G-（铜绿假单胞菌）是最常见的病原体。
2、细胞免疫缺陷：如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌；⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等；⑶病毒如主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒；⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷：补体缺乏如免疫球蛋白缺乏，对荚膜抵抗力下降，缺乏调理，IgM形成减少，易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜的完整性受损：寄植菌或耐药菌侵入。
如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染的诊断：
1、免疫机制受损的认定继发性免疫损害多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史，不难确定。
儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损，发病晚，至青年期才出现症状，但反复发作是其特点。
凡中青年患者的"奇特"感染可能HIV感染和AIDS，都应检测HIV。
2、临床表现
⑴I CH肺炎总体特点：①起病大多隐匿，但可速至极期。
②高热很常见难复正常。
③咳嗽少见多属干咳，胸痛不常见。
④病变大多为双侧性，实变征象少见%。
肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。
⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢，肺孢子菌数量多，复发率高。
⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱。
常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH的肺部浸润、发热鉴别诊断的最主要线索：病灶出现与病情进展迅速程度；胸部X线征象（ICH 首选检查方法，但CT则更为准确）。
以及PO2稳定程度。
②需鉴别的常见非感染性病因：放射性、药物性损伤、肿瘤性浸润、肺栓塞、肺泡出血等。
3、病原学诊断
⑴非创伤性诊断措施：痰培+痰检、血培、痰尿抗原测定、血清学及分子生物学。
⑵创伤性诊断措施：纤支镜检（包括PSP、BLA、Pro- BLA、TBLB）、经皮肺穿活检、开胸肺活检（ICH最可靠诊断方法）
三、ICH肺部感染的治疗原则
⑴基础病不同ICH肺部感染病原体不同；⑵选用的抗菌素应具备如下特点：属杀菌且有高度活性，适宜静脉给药达有效浓度，毒性低不易耐药。
如肺孢子菌应选用SMZCO、戊烷脒治疗；⑶重建免疫机制及基础病治疗，如停用或替代或补充；⑷如有重症或呼衰，应呼吸支持：先无创，无效再有创，对呼吸支持应持积极态度；⑸出现肺部浸润发热症状，停用或减少免疫抑制药，但应以保证生命为重点；⑹如非感染因素所致则应加用激素，短程冲击。
四、病毒性肺炎—巨细胞病毒性肺炎（CMV）
是以受感染细胞形成巨大的A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为特征的病毒性肺炎。
大多数是无症状隐性感染，但在免疫功能低下和婴儿中可引起严重的肺部感染而导致死亡。
近年来随着骨髓和器官移植的开展和艾滋病患者的不断增多，CMV已经成为该两种情况下最常见的致病菌。
【流行病学】主要发生于实体器官移植后1-4月；在骨髓移植和HIV/AIDS患者中发病率最高。
其主要发病机制是细胞免疫的降低或受损，IFN分泌减少。
【临床表现】呼吸道症状；全身症状；呼吸困难进行性加重，低氧血症；两中下肺弥漫性浸润；外周血粒细胞下降或ALT升高。
【诊断】
1、标本采集：⑴血标本：适用于筛查和监测，以外周血WBC 中的病毒成分最为敏感；⑵下呼吸道标本：最主要和常用的方法是经纤支镜经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗，查CMV中的包涵体、抗原、DNA、mRNA；
2、实验室诊断方法：⑴经典方法: ①多次直查包涵体;②电镜查病毒颗粒;③病毒分离培养得到CMV;④细胞培养敏感性最高但费时长. ⑵早期抗原免疫荧光检查:适用BAL中CMV检测,阳性细胞＜10为低感染水平,是治疗起始或终止指标;＞80高水平病毒血症需治疗;
⑶病毒抗原检测:目前最常用,检测外周血淋巴细胞PP65阳性细胞数量,优点:可实现早期诊断、可定量分析、可预测发生和预后、不需培养、简便不需特殊设备；缺点：预测治疗后复发方面效果不佳。
⑷CMV的DNA检测：①定性PCR检测—最敏感方法，但不能区分是潜伏的还是活动的；②定量PCR检测—可预测CMV肺炎和监测抗病毒药疗效，还可用于治疗后复发的预测。
⑸CMV的mRNA检测：mRNA是活动性感染最特异的指标，用于早期预测和防治。
⑹CMV
血清抗体检测：IgM—帮助诊断；IgG—曾感染过，4倍以上增高有价值。
目前广泛应用的方法：病毒血症、抗原血症、DNA血症。
【鉴别】1、真菌性肺炎：2、ICH并发结核病：3、非感染性原因导致的肺部浸润：
【治疗】1、更昔洛韦、膦甲酸钠：均抑制病毒DNA聚合酶阻止病毒复制。
2、增强免疫：人免疫球蛋白、CMV特异性CD8+ T细胞、
【预防】抗原血症确诊—更昔洛韦预防；阴性人接受阳性供体—更昔洛韦或磺胺嘧啶预防。