病历书写基本规范PPT.ppt
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诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
2021/3/5
28
2021/3/5
正确
2021/3/5
3
5: 错字应当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得刮、粘、涂
6: 按规定内容书写，并签名
7:阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录
2021/3/5
4
入院记录
指患者入院后，由经治医师通过问诊、查 体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24小时内入院死亡记 录
（2）并发疾病 （指在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病）
（3）伴发疾病 （指与主要疾病无密切关系而同时存在的疾病）
（4）待排除疾病
2021/3/5
23
2021/3/5
24
2021/3/5
25
病程记录
指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等
2021/3/5
10
要求：
1.主诉要简明扼要，不＞20字 2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代替症状：
如不写“发现食管癌3个月”，而宜写成 “出现进行性吞咽困难3个月”，除非病人 在其他医院已经确诊，或属再度入院.
患者如无症状，可用：体检发现右肾积水3天
2021/3/5
11
4.能反映疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
2021/3/5
12
现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写
2021/3/5
13
现病史内容
1、发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因
2021/3/5
7
入院记录的要求及内容
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
2021/3/5
8
主诉
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的 时间（起病到就诊的时间）
2021/3/5
9
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热等 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪等 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振等 注意：主要的伴随症状可以带上一笔，但同时存 在的其他并发症或伴发病则不必写入主诉，应留 在现病史或既往史中描述。
2021/3/5
16
个人史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史，有无冶游史
2021/3/5
17
婚育史、月经史
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有 无子女等。
格式：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
2、主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发 展情况
3、伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的 相互关系
2021/3/5
14
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
2021/3/5
26
首次病程记录
患者入院后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入院8小时内 完成
2021/3/5
27
病例特点
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据； 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。
妇科检查、眼科检查等。
2021/3/5
21
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号
2021/3/5
22
初步诊断
（1）主要疾病 （病因、病理、部位、功能等）
病Biblioteka Baidu书写基本规范2
概述
定义： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历
2021/3/5
2
基本要求
1：客观、真实、准确、及时、完整、规范 2：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用圆珠
笔。 3：中文，外文缩写和外文 4: 规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
2021/3/5
15
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到入院前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后 的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
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20
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。 专科情况：记录专科的特殊情况，如外科情况、
2021/3/5
18
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
2021/3/5
19
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
提出具体的检查及治疗措施安排
2021/3/5
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2021/3/5
正确
2021/3/5
3
5: 错字应当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得刮、粘、涂
6: 按规定内容书写，并签名
7:阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录
2021/3/5
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入院记录
指患者入院后，由经治医师通过问诊、查 体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24小时内入院死亡记 录
（2）并发疾病 （指在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病）
（3）伴发疾病 （指与主要疾病无密切关系而同时存在的疾病）
（4）待排除疾病
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病程记录
指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等
2021/3/5
10
要求：
1.主诉要简明扼要，不＞20字 2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代替症状：
如不写“发现食管癌3个月”，而宜写成 “出现进行性吞咽困难3个月”，除非病人 在其他医院已经确诊，或属再度入院.
患者如无症状，可用：体检发现右肾积水3天
2021/3/5
11
4.能反映疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
2021/3/5
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现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写
2021/3/5
13
现病史内容
1、发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因
2021/3/5
7
入院记录的要求及内容
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
2021/3/5
8
主诉
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的 时间（起病到就诊的时间）
2021/3/5
9
内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热等 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪等 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振等 注意：主要的伴随症状可以带上一笔，但同时存 在的其他并发症或伴发病则不必写入主诉，应留 在现病史或既往史中描述。
2021/3/5
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个人史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史，有无冶游史
2021/3/5
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婚育史、月经史
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有 无子女等。
格式：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
2、主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发 展情况
3、伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的 相互关系
2021/3/5
14
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
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首次病程记录
患者入院后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入院8小时内 完成
2021/3/5
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病例特点
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据； 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。
妇科检查、眼科检查等。
2021/3/5
21
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号
2021/3/5
22
初步诊断
（1）主要疾病 （病因、病理、部位、功能等）
病Biblioteka Baidu书写基本规范2
概述
定义： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历
2021/3/5
2
基本要求
1：客观、真实、准确、及时、完整、规范 2：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用圆珠
笔。 3：中文，外文缩写和外文 4: 规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
2021/3/5
15
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到入院前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别
5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后 的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
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颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。 专科情况：记录专科的特殊情况，如外科情况、
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18
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
2021/3/5
19
体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、