社会医疗保险基金运行平衡的预警机制研究

社会医疗保险基金运行平衡的预警机制研究

路云许珍子

2013-01-04 15:10:49 来源：《东南大学学报（哲学社会版）2012年第6期

摘要：风险及其规避与防范一直是医保基金收支管理中的重要问题，推动医保基金运行平衡的预警体系的建立将有助于提高基金的风险管理水平，并且能够将事后发现风险转移为事前化解风险。本文对我国社会医疗保险基金的运行平衡能力进行风险预警，对风险预警体系建立的必要性、内涵、原则以及预警指标的选择等进行分析研究，在此基础上选取指标，初步构建预警体系，提出风险预警体系方案。

关键词：社会医疗保险基金，运行平衡，预警机制

社保基金的稳健运行离不开成熟的风险预警机制做支撑，有效防范和规避风险将是未来我国社保基金建设研究重点之一。国外发达国家经过多年研究、实践，取得了不错的成果。我国国内近年来对社会保障基金的预警程度也在不断提高，如劳动和社会保障部社会保障研究所建立了失业保险基金收支监测的研究模型；山东省建立了由101个数据组成的医疗保险基金运行监测分析指标体系，这是在实践层面上对医疗保险基金收支预警系统做出的一次有益探索；南京市基金管理中心建立了医疗保险基金监测预警系统，能够对医保基金运行状况进行预警和分析。但现有的许多研究仍集中于医疗费用或支出的某个方面的简单的定性化分析，建立的预警指标相对较少，对影响整个医保基金收支运行的宏观风险因素的提取、进行定量化分析的研究普遍比较欠缺，某种程度影响到了该体系的系统研究及软件开发。本文正是从这点出发，对影响医保基金运行平衡的因素进行全面

分析，对预警体系建立的必要性、内涵、原则、以及预警指标的选择等进行分析研究，在此基础上选取一定指标，初步构建风险预警体系，提出预警体系方案。

一、建立社会医疗保险基金运行平衡预警体系的必要性

自2001年以来，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍推行，覆盖面和基金规模不断扩大，基金运行较为平稳。

然而，随着医保制度的不断深入，其运行的经济基础——医疗保险基金的责任和压力越来越大，近几年随着医保制度的改革，医保基金的费用支出呈现出逐年上升的趋势，由于医药不分家、医疗费用增长过快，人口老龄化等问题的存在，医疗保险基金的收支平衡受到了严重威胁。2009年全国职工基本医疗保险基金支出的平均增长速度为35.4%，首次超过基金收入的增长速度34.9%，成为一个历史转折点。据统计，2004年至2010年我国基本医疗保险基金支出年均增长率为25.50%，而收入年均增长率仅为23.71%。以近7年为例，除2006年、2007年、2008年外，每年的基本医疗保险基金的支出增长率均高于收入增长率，2001年至2003年的数据，同样显示这一特征趋势，即医疗保险基金的支出增长快于收入增长。以上数据给我们警示，有必要防范基本医疗保险基金风险，这将成为未来我国社会保障基金稳健运行的重点难题之一。

2012年4月28-29日，统计局第六次全国人口普查主要数据发布，数据显示，60岁及以上的老人占比为13.26%，比2000年人口普查时增加了2.93%，其中65岁及以上的老人占比为8.87%，比2000年人口普查时增长了1.9l%。0-14岁的青少年占比为16.60%，比2000年人口普查时减少了6.29%。可以看出，人口老龄化的速度在加快，少年儿童比重降低速度也在加快。

预计到2014年，我国六十岁以上人口将达到2亿，2026年将达到3亿，成为超老年型国家。与年轻人相比，老年人的患病率和人均医药费用均较高，并且多患有慢性非传染性疾病，疗程长、预后差、费用大。这将进一步加剧社会医疗保险的支出压力，因此有必要对医疗保险基金运行平衡做长期的测算，提前进行预警。

2009年，国家人社部和财政部颁发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，文件要求应该建立适应各地政策的基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。

综上所述，不管在现实层面，还是国家政策层面，还是本文开篇所提到的理论研究层面，各地社保基金管理机构都有必要建立符合自身实际情况的基本医疗保险基金风险预警机制，以此对风险进行防范和规避，保证基金的稳健与长期运营。

二、社会医疗保险基金运行平衡的预警体系内涵

所谓对社会医疗保险基金运行平衡进行预警，就是为了保证医疗保险基金的正常收支平衡，避免费用过度增长，并对可能发生的风险进行预报和分析，为基本医疗保险基金的管理机构提供警报及排警的建议。国内相关研究经常通过在社会医疗保险基金的风险管理领域引入风险预警系统相关理论，以便能够动态的检测医疗保险基金在运行过程中的整体风险，加强对其运行情况的分析。

借助风险预警的相关理论，我们以基金运行的实际情况为基础，将基金累计结余等财务数据作为基金预警监测的关键性指标，建立了一套医疗保险基金运行平衡的预警系统，具体流程如图1。

在图1中，医疗保险基金运行平衡的预警系统包括以下步骤包括以下四步：第一步，在医疗保险机构的信息管理系统中获取早期预警系统的数据；第二步，根据已经确立的评价体系和判别模型的风险程度划分的基金警报的程度；第三步，根据预警程度的大小，提出相应对策和建议；最后一步是系统的反馈机制，也就是通过信息反馈路径将对策实施后的效果重新输入医疗保险基金的运行数据中，使得我们的基金运行始终处于实时监控，保障基金安全运行。图1所示为广义上对医疗保险基金风险预警系统进行的规划建议，这有助于我们从整体上把握医疗保险基金运行平衡的预警系统的建设。

三、社会医疗保险基金运行平衡的预警体系内容

基金运行平衡的预警体系包括两个方面的内容：第一步是建立预警指标，它将直接影响着预警系统的敏感性和正确率；第二步是建立整个预警体系框架。见图2。

（一）社会医疗保险基金运行平衡的预警指标建立

1.选择原则

通常来说，预警指标的选择要遵循代表性、全面性、可比性、可获得性等几项原则。

（1）代表性是指选择的指标具有同类指标的基本特征，能够反映医保基金收入支出的主要方面，并能够代表同类指标的变化趋势。

（2）全面性是指选择的指标应该要涉及医保基金运行的各方面，既要涉及医疗保险基金内部的因素，也要涉及其外部因素；既要有微观的财务指标，也要有宏观的经济指标。