社会保险讲义共54页
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付 超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径
解决
城镇职工基本医疗帐户分配
退休工人：基本养老金的5% 46周岁及以上：工资的3.9% 45周岁及以下：工资的2.8%
公务员补助/年 200元 150元 100元
单位
6.5％
社会统筹基金
个人 2％
个人帐户
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算， 不得互相挤占。
社会基本医疗保险赔付案例
补充医疗---大病医疗保险
*强制性（缴纳基本医疗保险的单位） *缴费：单位3元/月；个人2元/月 *支付范围：（基本医疗封顶线以上）----10万元/年 *本地医疗：保险基金90%，个人自付10% 外地医疗：保险基金85%，个人自付15% *大病医疗保险关系可在统筹地区调动。调离统筹地
基本医疗保险支付范围
是否属于基本医疗保险支付范围，主要根据药品的 种类和诊疗项目
社会基本 医疗保险 承担费用
最高给 付限额
Leabharlann Baidu
封顶线以上部分 起付线--封顶线自负部分
乙类药品个人自负部分
起付线
起付线以下部分
市社保医院级别、自付比例及“两线”
医院级别 一级 二级 三级
起付线 400 600 800
费用阶段 0-5000 5000-15000 ≥15000 0-5000 5000-15000 ≥15000 0-5000 5000-15000 ≥15000
自付比例 15% 13% 11% 17% 15% 13% 19% 17% 15%
封顶线 ２４０００ ２４０００ ２４０００
基本医疗保险
---妥善解决有关人员的医疗待遇
★离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支 付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
★二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道
基本医疗保险费：用人单位和职工共同缴纳
（其中用人单位控制在职工工资总额的6.5%；职工一般为2%）
基本医疗保险基金=统筹基金+个人账户基金
起付标准：原则上为当地职工年平均工资的百分之十左右
支付限额：控制在当地职工年平均工资的四倍左右
起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付 起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支
区的，该关系自解除缴费关系起终止。
–备注：不设个人帐户，全部纳入大病统筹基金
农村合作医疗
• 国家、群众、集体三方负担 • 最早可追溯到1938年的卫生合作站 • 全国比较正式：1955年山西医疗保健站 • 2019年新型农村合作医疗萌芽
农民不低于10元/年。国家和当地政府合计30元
养老保险
我国养老保险制度沿革
时间
第一阶段： 起步阶段
1951—1984
内容
•51年2月政务院颁布《中华 人民共和国劳动保险条例》
•养老金部分由全国总工会 统筹部分由企业自付
•文革后退休费社会统筹被 取消，社会保险成为企业保 险
第二阶段： 改革阶段
1984—现在
•开始养老保险制度改革， 在国有企业推行退休费社会 统筹 •逐步确立建立三层次社会 保障体系（即社会统筹的基 本养老；企业自主的企业补 充养老；个人交费的储蓄养 老）的思路
具有中国特色的
医疗保险：广义的即健康保险 ① 因疾病或意外伤害所致的医疗费用 ② 因疾病或意外医疗所致的收入损失
医疗保险
基本医疗保险：在生产力、社会经济承受能力、 卫生资源和卫生服务达到一定水平的条件下，在 国家和地区的基本健康保障范围内，为参保人获 得基础的、必不可少的医疗服务而提供的保障。
补充医疗保险：指单位、个人、特殊群体根据其 经济收入水平、疾病谱特征、卫生服务需求和利 用状况、人群的人口学特点等，自原参加的一种 辅助医疗保险。
第一层次：基本养老保险制度
• 基本养老保险亦称国家基本养老保险， 它是按国家统一政策规定强制实施的为保 障广大离退休人员基本生活需要的一种养 老保险制度。
• 基本养老保险可称为第一层次，也是最 高层次。
统帐结合的基本养老保险制度
• 社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险制 度是我国在世界上首创的一种新型的基本养老保 险制度。
认识社会保险
强制性
社会性
*是以国家为主体，通过立法手段，运用社会力量
*在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、
死亡等遇到风险时
福利性
*给这些劳动者以一定的收入损失补偿， 给予最基
本的物质帮助
经济性
*使之能维持基本生活，以确保劳动力再生产，扩
大再生产以维护社会安定的一种制度。
公益性
健全的
社会保险体系
基本医疗保险基金
• 纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用 • 社会保险经办机构负责管理和监督 • 社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解
决 • 银行计息办法：
当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结 转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率 计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档 次利率水平。
基本医疗保险的三大特点
• 1.低水平：
根据三方的实际承受能力； 支付合理的用药项目和诊疗项目； 满足基本医疗服务需求
• 2.三方负担 • 3.统帐结合
基本医疗保险制度的主要内容
项目 参加范围 缴费办法 账户办法 起付标准和限额
支付原则
内
容
城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营 等）、机关、事业单位/社会团体/民办非企业单位及职工
解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支会不足部分，由当地人 民政府帮助解决。
★退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人
员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另 行制定。
★ 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗
• 这个制度在基本养老保险基金的筹集上采用传 统型的基本养老保险费用的筹集模式，即由国家、 单位和个人共同负担；基本养老保险基金实行社 会互济；在基本养老金的计发上采用结构式的计 发办法，强调个人帐户养老金的激励因素和劳动 贡献差别。
保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗 保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支 的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
★国有下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再
就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
大家算计算计
解决
城镇职工基本医疗帐户分配
退休工人：基本养老金的5% 46周岁及以上：工资的3.9% 45周岁及以下：工资的2.8%
公务员补助/年 200元 150元 100元
单位
6.5％
社会统筹基金
个人 2％
个人帐户
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算， 不得互相挤占。
社会基本医疗保险赔付案例
补充医疗---大病医疗保险
*强制性（缴纳基本医疗保险的单位） *缴费：单位3元/月；个人2元/月 *支付范围：（基本医疗封顶线以上）----10万元/年 *本地医疗：保险基金90%，个人自付10% 外地医疗：保险基金85%，个人自付15% *大病医疗保险关系可在统筹地区调动。调离统筹地
基本医疗保险支付范围
是否属于基本医疗保险支付范围，主要根据药品的 种类和诊疗项目
社会基本 医疗保险 承担费用
最高给 付限额
Leabharlann Baidu
封顶线以上部分 起付线--封顶线自负部分
乙类药品个人自负部分
起付线
起付线以下部分
市社保医院级别、自付比例及“两线”
医院级别 一级 二级 三级
起付线 400 600 800
费用阶段 0-5000 5000-15000 ≥15000 0-5000 5000-15000 ≥15000 0-5000 5000-15000 ≥15000
自付比例 15% 13% 11% 17% 15% 13% 19% 17% 15%
封顶线 ２４０００ ２４０００ ２４０００
基本医疗保险
---妥善解决有关人员的医疗待遇
★离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支 付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
★二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道
基本医疗保险费：用人单位和职工共同缴纳
（其中用人单位控制在职工工资总额的6.5%；职工一般为2%）
基本医疗保险基金=统筹基金+个人账户基金
起付标准：原则上为当地职工年平均工资的百分之十左右
支付限额：控制在当地职工年平均工资的四倍左右
起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付 起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支
区的，该关系自解除缴费关系起终止。
–备注：不设个人帐户，全部纳入大病统筹基金
农村合作医疗
• 国家、群众、集体三方负担 • 最早可追溯到1938年的卫生合作站 • 全国比较正式：1955年山西医疗保健站 • 2019年新型农村合作医疗萌芽
农民不低于10元/年。国家和当地政府合计30元
养老保险
我国养老保险制度沿革
时间
第一阶段： 起步阶段
1951—1984
内容
•51年2月政务院颁布《中华 人民共和国劳动保险条例》
•养老金部分由全国总工会 统筹部分由企业自付
•文革后退休费社会统筹被 取消，社会保险成为企业保 险
第二阶段： 改革阶段
1984—现在
•开始养老保险制度改革， 在国有企业推行退休费社会 统筹 •逐步确立建立三层次社会 保障体系（即社会统筹的基 本养老；企业自主的企业补 充养老；个人交费的储蓄养 老）的思路
具有中国特色的
医疗保险：广义的即健康保险 ① 因疾病或意外伤害所致的医疗费用 ② 因疾病或意外医疗所致的收入损失
医疗保险
基本医疗保险：在生产力、社会经济承受能力、 卫生资源和卫生服务达到一定水平的条件下，在 国家和地区的基本健康保障范围内，为参保人获 得基础的、必不可少的医疗服务而提供的保障。
补充医疗保险：指单位、个人、特殊群体根据其 经济收入水平、疾病谱特征、卫生服务需求和利 用状况、人群的人口学特点等，自原参加的一种 辅助医疗保险。
第一层次：基本养老保险制度
• 基本养老保险亦称国家基本养老保险， 它是按国家统一政策规定强制实施的为保 障广大离退休人员基本生活需要的一种养 老保险制度。
• 基本养老保险可称为第一层次，也是最 高层次。
统帐结合的基本养老保险制度
• 社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险制 度是我国在世界上首创的一种新型的基本养老保 险制度。
认识社会保险
强制性
社会性
*是以国家为主体，通过立法手段，运用社会力量
*在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、
死亡等遇到风险时
福利性
*给这些劳动者以一定的收入损失补偿， 给予最基
本的物质帮助
经济性
*使之能维持基本生活，以确保劳动力再生产，扩
大再生产以维护社会安定的一种制度。
公益性
健全的
社会保险体系
基本医疗保险基金
• 纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用 • 社会保险经办机构负责管理和监督 • 社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解
决 • 银行计息办法：
当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结 转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率 计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档 次利率水平。
基本医疗保险的三大特点
• 1.低水平：
根据三方的实际承受能力； 支付合理的用药项目和诊疗项目； 满足基本医疗服务需求
• 2.三方负担 • 3.统帐结合
基本医疗保险制度的主要内容
项目 参加范围 缴费办法 账户办法 起付标准和限额
支付原则
内
容
城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营 等）、机关、事业单位/社会团体/民办非企业单位及职工
解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支会不足部分，由当地人 民政府帮助解决。
★退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人
员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另 行制定。
★ 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗
• 这个制度在基本养老保险基金的筹集上采用传 统型的基本养老保险费用的筹集模式，即由国家、 单位和个人共同负担；基本养老保险基金实行社 会互济；在基本养老金的计发上采用结构式的计 发办法，强调个人帐户养老金的激励因素和劳动 贡献差别。
保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗 保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支 的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
★国有下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再
就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
大家算计算计