气道管理及氧疗(最终版)

人工气道管理的目标
保证人工气道通畅
保证人工气道通畅
保证人工气道通畅
减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生

细菌通过雾化、冷凝水倒流、 吸痰操作等由气管插管内进 入，导致肺炎发生 细菌由气管插管的气囊上方 进入下呼吸道，导致肺炎发 生（主要途径）

减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
1、吸入气体的过滤、加温加湿（37 ℃ ，湿度 100％） 2、保留患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出 3、减少经气囊吸入。
减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
In the absence of medical contraindication(s).
半卧位
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias, 2003 Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851
60%<SaO2<8 0%
重度低氧血症
PaO2<30mmHg,
SaO2<60%
显著发绀、呼吸极度困难、 出现三凹征，是氧疗的绝 对适应症
发绀及三凹征
氧疗的目的
纠正低氧血症或可疑的组织缺氧 降低呼吸功 缓解慢性缺氧的临床症状 预防和减轻心肺负荷
氧疗的适应征 心跳呼吸骤停 低氧血症（PaO2<60mmHg, SaO2<90%） 低血压（SBP<100mmHg） 低心输出量及代谢性酸中毒（HCO3 < 18 mEq/L） 呼吸窘迫（R >24 bpm） 对于新生儿, PaO2 < 50 mmHg或SaO2 < 88% 创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血 围手术期 应用抑制呼吸的药物, 如阿片
需要氧疗的其他情况
• • • • • •
急性心肌梗塞 心源性肺水肿 肺心病 CO中毒 围手术期 肺间质纤维化
• 梗阻性气道疾病急性加重 –哮喘 –COPD –支气管扩张 • ARDS
氧疗的方法
临床常用
鼻导管 给氧法 鼻塞法
氧气 枕法
氧疗方法
面罩法 氧气 头罩法
鼻导管给氧法
将鼻导管前端插入鼻孔内约1CM，导管环固定稳妥即可 （见下图）。此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接 受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。
氧疗
缺氧与低氧血症的含义一样吗？ 氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧？
氧疗的内容提要

缺氧、低氧血症、氧疗的概述 氧疗的目的、适应症 氧疗的实施 氧疗的目标和形式
缺氧、低氧血症及氧疗的定义
缺 氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不 到足 够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、 甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。 低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义 为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一 指标。 氧气疗法（oxygen therapy简称为氧疗）：指通过给 氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度 (SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因 造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生 命活动的一种治疗方法。
途径

经口气管插管

较难耐受
使用较粗的管道,可提供更有效通气

经鼻气管插管
较易耐受 使用较细的管道, 气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险
途径
根据是否暴露声门分为 （1）明视 （2）盲视 院前急救常用方法—经口明视气管内插管 指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送 入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管 内插管法。
低氧血症的分类
动脉血氧分压
(95-100mmHg)
动脉血氧饱和 度
(95-100%)
临床表现及措施
轻度低氧血症
PaO2>50mmHg，
SaO2 >80%
无发绀，一般不需氧疗。 如有呼吸困难，可给予低 流量低浓度（氧流量1-2L/min)氧疗 有发绀，呼吸困难，需氧 疗
中度低氧血症
30mmHg<PaO2< 50mmHg,
减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
声门下持续吸引
• 气囊管理
口咽部的病原体以及
气囊压力
20cmH2O30cmH2O
气管插管气囊上方含 有细菌的分泌物的吸 入是细菌进入下呼吸 道引起HAP与VAP的 重要途径，气囊压力不足将 使VAP的风险增加4－6倍
减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生 • • • • •
非控制 性氧疗
控制性 氧疗
高压氧 治疗
对吸入气 中的氧浓 度没有精 确控制的 吸氧方法
通过严格 控制吸入 氧浓度来 提高血氧 饱和度的 吸氧方法
在高于一个 绝对大气压 的密闭环境 下，利用纯 氧进行治疗 的方法
非控制性氧疗
鼻导管、鼻塞、鼻咽导管 给氧法 普通面罩给氧法：吸氧面 罩包括麻醉面罩、部分重复 吸收面罩、无重复吸收面罩 氧帐或头罩给氧法
判断气管插管是否进入气道 看：呼气时人工气道内有白雾 监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化 听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声 v主气道内？ 双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致 v主气道内的位置？ ——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平 经验估计：经口插管（22+2）cm 经鼻插管（27±2）cm 儿童12±（年龄/2）cm 金标准：气管镜、胸片
一般气道——管理目标
病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人 恶化了 预防的重要性、早期发现病人处于生命危险 状态的重要性、早期干预的重要性
人工气道管理 人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ一；
维持通畅的气道，是保证患者安全的前提； 急救医生必须掌握的重要技术之一。
建立人工气道的目的 保持呼吸道通畅 确保给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气 量以维持有效通气 防止误吸,保护气道 允许有效吸痰 提供紧急情况下的给 药途径
注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支 持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶 化。
手法气道——仰头抬颏法
手法气道——托颌法
推举下颌法：术者双手对称向前推下颌使患者 舌体前移，气道开放。
面罩 简易呼吸器
双手EC
单手EC
口咽通气管
鼻咽管
建立人工气道
四种方式： 1、口插管
2、鼻插管
3、气管切开 4、环甲膜穿刺术
1 2 3
Ⅰ型呼衰
可以高于较高浓度（>35%）吸氧
Ⅰ
Ⅱ型呼衰 应给予低浓度（<35%）持续吸氧
急性呼衰
在保证PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2达 90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度
Thank You!
33%
4550%
1
2
3
4
氧流量
(单位L/min ）
• 将面罩置于患者的口鼻部供养，氧气自下端输入，呼出 的气体从面罩两侧孔排出(见下图）。由于口、鼻部都 能吸入氧气，效果较好。给氧时必须由足够的氧流量， 一般需要6--8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患 者。
优点：可以提供 较高流量的吸入 氧分数
适用范围
轻度呼吸 衰竭.
Ⅱ型呼吸 衰竭
鼻导管、鼻塞给氧法
• 氧流量的调节范围 1. 1L-4L/min 为最合适的 2. >4L/min,对局部黏膜刺激性大 3. >7L/min病人难以耐受
不耐受
氧流量
(单位L/min）
氧气浓度与流量的关系
换算方法：FiO2(%) ≈21+4×氧流量
25%
29%
CO2 蓄积
氧浓度很 少增加 氧流量
(单位L/min）
吸入氧浓度与氧流量的关系
40%
4550%
5560%
5
6
7-8
氧流量
(单位L/min）
• 将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩
内一定的氧浓度、温度和湿度（见下图）。头罩与颈部 之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入
。此法主要用于小儿。
鼻塞法
• 鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞 入一侧鼻孔鼻前庭内给氧(见下图）。此法刺激性 小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用 于长期吸氧的患者。
鼻导管、鼻塞给氧法
优点：使用 简单方便， 不影响咳痰 和进食
缺点：吸入氧 分数不稳定， 高流量时对局 部黏膜有刺激
鼻导管、鼻塞给氧法
• 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有 调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即 可使用（见下图）。此法可用于家庭氧疗、危重患者的 抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。
（1）低浓度给氧：又称控制性氧疗，FiO2<40%。 应用 于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如COPD等。 （2）中等浓度给氧：FiO2 为40--60%。主要用于有明显 通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是 血红蛋白浓度很低或心输出量不足者，如肺水肿、心 肌梗死、休克等。 （3）高浓度给氧：FiO2>60%以上。应用于单纯缺氧而无 二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心 肺复苏后的生命支持阶段。 （4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2--3kg/cm²的 压力给予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、气 性坏疽等。
由聚氯乙烯制成，且为
导管接头 充气管
高容量、低压套囊。
导气管 套囊
导管选择
麻醉喉镜

麻醉喉镜是用来显露 喉和声门，以便明视 下进行气管内插管的
器械。

由镜柄和喉镜片两个
部分组成。
急救经口气管插管物品准备
•气管导管
•简易呼吸器
•喉镜
•管芯
•听诊器
•注射器
•牙垫
•胶布
•石蜡油
经口气管插管操作
经口气管插管操作
缺点：对咳痰及进食 有一定影响，部分病 人依从性差。
适用范围
低氧血症比较严 重的Ⅰ型呼衰如 ：①哮喘；②肺 炎③严重贫血
ARDS
•
简单面罩氧流量的调节范围
1. 5-8L/min为最合适的
2. <5L/min,呼出气体便聚积在面罩内而被重 复吸入，导致CO2 蓄积。 3. >8L/min,由于储备腔固定未变，吸入气中 氧浓度很少增加。
适应证




由于昏迷、无反射、心跳停止导致的无法 保护呼吸道 患者无法有效呼吸 抢救者无法用常规途径对无反应患者进行 通气 患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停
禁忌证

喉水肿 急性喉炎 颈椎骨折 严重凝血功能障碍 巨大主动脉瘤
没有绝对禁忌，只有相对禁忌！
气管导管
现在使用的气管导管均
控制性氧疗
• 空气稀释面罩吸氧法 • 呼吸机给氧法
无创伤性 鼻导管（鼻前庭给氧） 简单面罩 贮袋面罩：部分重复吸收面罩， 无重复吸收面罩 Veturi面罩 氧帐或头罩 高压氧疗
有创伤性
气管内导管 气管切开导管 T型管 呼吸机给氧 体外膜氧合和腔静脉氧合
患者的全身情况：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢 、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说 明缺氧症状改善。 血气分析：是氧疗监护的客观指标。氧疗后PaO2,（正 常值95--100mmHg)、PaCO2（正常值35--45mmHg) 血氧饱和度的监测：正常值95%
O2
O2
O2
Hb
O2
缺氧的类型
1.低张性缺氧 常见于高山病、COPD、 先天性心脏病等 2.血液性缺氧 常见于贫血、CO中毒、 高血红蛋白血症等 3.循环性缺氧 常见于休克、心力衰 竭、栓塞等 4.组织性缺氧 常见于氰化物中毒、大 量放射性照射等
Hb
组 织 供 氧 量 减 少
细 胞
组 织 利 用 氧 障 碍
气囊管理 20cmH2O<气囊压力<35cmH2O 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部 感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道 压力值。
减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生
• 气囊充气法
• • • • • 1、机械通气时发现漏气就给气囊充气 2、用手指感觉充气囊的充盈度 3、气囊内注入气体的容量 4、最小漏气技术、最小闭合容积 5、应用气囊测压表。
气道管理及氧疗
急诊科 张凯凯
气道管理
一般气道管理
人工气道的管理
鼻 上呼吸道 咽 喉
气 道
环 状 软 骨
气管
下呼吸道 支气管 肺泡
一般气道管理目的
气道（上呼吸道）梗阻的常见原因
舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因
发生上呼吸道梗阻的危险人群
如何发现上呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻处理方法
上呼吸道梗阻→低氧血症、高碳酸血症 →心 率血压→心跳停止