子痫前期重度

首次病程记录

姓名科别病室床号住院号

年月日时分

患者,女性,32岁，汉族，已婚，邯郸市四中教师。主因宫内孕9+月，要求择时手术终止妊娠入院。

入院日期：年月日时分

病例特点：①育龄妇女②平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。③停经40+天出现恶心呕吐等早孕反应，持续20+天自行好转，停经50+天出现少量阴道出血，予保胎治疗（黄体酮、维生素E）5天后出血止，孕4+月自感觉胎动至今，孕6+月在我院产检尿常规示蛋白（+-），并出现双下肢水肿，孕8+月尿常规示蛋白（+），孕9+月尿常规示蛋白（2+），尿蛋白持续今，孕期无头痛、头晕等不适，3-1出现鼻塞感冒症状，为择时手术入院。④查体：T36.2℃,Bp160/120mmHg，心肺查体未及明显异常，腹部膨隆，宫高38cm ,腹围114cm,胎位左枕前,胎心145次/分,无宫缩,未见红,未破水。内诊:未做，双下肢水肿。⑤鉴别诊断: 1.妊娠合并慢性肾炎既往无肾炎史，尿中无管型,故暂不考虑. 2.慢性高血压合并子痫前期（重度）患者孕期高血压病史，故暂不考虑。初步诊断:1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前无产兆依据：平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。

2、子痫前期（重度）依据：尿常规示:尿蛋白（2+）。3.上呼吸道感染依据：3-1出现鼻塞感冒症状。诊疗计划：查血常规、血型，尿常规，凝血分析，肝功能已了解孕妇本身的情况，治疗计划：予产科一级护理，高蛋白饮食，测血压4/日，左侧卧位，自测胎动，间断吸氧解痉降压促胎肺成熟等治疗，向患者及家属交代相关事宜,详见谈话记录.

入院记录

姓名科别病室床号住院号

患者，女性，32岁，已婚，汉族，教师，河北省邯郸市人，病史陈述者：患者本人。

入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分

主诉：主因宫内孕9+月，要求择时手术终止妊娠入院

现病史：

平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。停经40+天出现恶心呕吐等早孕反应，持续20+天自行好转，停经50+天出现少量阴道出血，予保胎治疗（黄体酮、维生素E）5天后出血止，孕4+月自感觉胎动至今，孕6+月在我院产检尿常规示蛋白（+-），并出现双下肢水肿，孕8+月尿常规示蛋白（+），孕9+月尿常规示蛋白（2+），尿蛋白持续今，孕期无头痛、头晕等不适，3月1日出现鼻塞感冒症状，为择时手术入院

患者自发病以来，无发冷、发热、腹泻等症状。神清，精神可，饮食，睡眠可，大小便正常。

既往史：

既往体健，否认有“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：

生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，居住条件好，否认性病冶游史。

月经史：

色暗红，量中等，无血块，无痛经。26岁结婚，其夫体健，双方均为初婚，孕2流1。家族史：

家族中无结核等传染病史、无糖尿病、双胎、畸胎等遗传病史。

体格检查

T P R Bp

发育正常，营养中等，神志清楚，反映灵敏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称。呼吸动度一致。双侧乳房发育正常。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率80次/分，律整，心音有力，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹软，肝脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛，余详见产科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢指凹性水肿(++)。双侧肱二、肱三头肌腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

产科情况：

腹部：膨隆，宫高38cm，腹围114cm，胎位LOA，胎心145次/分，无宫缩，未

见红，未破水。

内诊：未做。

辅助检查

尿常规示：蛋白（2+）

修正诊断：初步诊断：

1.宫内孕39+2周孕2产0 左枕前无产兆

2.子痫前期(重度)

3.上呼吸道感染

术前病程记录

术后病程记录

2010-3-4 10:40

患者，主因1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前无产兆2、子痫前期（重度）3.上呼吸道感染于2010-3-4 9：00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见：子宫位正，下段形成可，破膜，羊水色清，量约1000ml，以左枕横娩出一女活婴，脐带扭转周，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评分10分，探查双侧附件未见异常，手术顺利，术中出血约150ml，补液1250ml，尿管畅，色清，量约400ml，术毕安返病房，回房血压129/79mmHg。术后诊断：1、子痫前期（重度）2、脐带扭转3、上呼吸道感染4、宫内孕39+3周孕2剖1，左枕横4、足月新生儿（女）。处理：产科术后Ⅰ级护理，禁食水，予补液，止血，缩宫，预防感染治疗，向其宣教母乳喂养常识，乳房护理常识及哺乳的正确知识。嘱患者家属为其按摩下肢，预防术后静脉血栓形成.

2010-3-5 8：00

李红英副主任医师查房：患者术后第一日，一般情况可，未诉不适，未排气，查

T37.0℃，Bp 120/70mmHg,心肺未闻及异常,双乳软,少许乳汁分泌,腹软,宫缩可,宫底脐下一指,腹部,切口敷料干燥，无渗血,尿管畅,色清,阴道出血不多,李大夫指示患者少量饮白萝卜水以促胃肠功能恢复,适当床上活动,液毕拔尿管，余治疗同前,观察，遵嘱执行。

手术记录

姓名科别病室床号住院号

手术日期：年月日

记录日期：年月日

手术前诊断：1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前无产兆2、子痫前期（重度）3.上呼吸道感染

手术后诊断：1、子痫前期（重度）2、脐带扭转3、宫内孕39+3周孕2剖1，左枕横4、足月新生儿（女）

手术名称:子宫下段剖宫产术

手术者：助手：

麻醉方法：麻醉医生：

手术经过（术中出现的情况及处理）：

术前讨论

姓名科别病室床号住院号

讨论日期：年月日

参加讨论者的姓名和专业技术职务：

姓名：专业技术职务：姓名：专业技术职务：

手术指征：

子痫前期（重度）

手术方案：

子宫下段剖宫产

术前准备：

常规术前准备、备皮、备血、禁食水、灌肠、术前30分钟安置尿管。

可能出现的意外及防范措施：

一、麻醉意外。

二、手术中可能发生的意外：1、大出血、失血性休克2、心脑血管意外3、邻近脏器损伤

三、术后可能发生的意外：切口裂开、愈合不良、泌尿系感染、静脉血栓形成。

四、快捷止血、减少出血，动作轻柔、减少副损伤，新生儿系高危儿，联系儿科医师，做好新生儿抢救准备。

术前小结

姓名科别病室床号住院号

简要病情：