重度子痫前期护理查房

家族史 家族无遗传性疾病史可询
五方面

饮食：低盐低脂，日三餐，以米面 为主,饮食正
常
睡眠：正常 排泄：大小便正常 治理能力：生活自理 嗜好：无烟酒等不良嗜好
六心理社会
心理状态：紧张、焦虑、担心 精神状态：清醒 对疾病的认识：缺乏疾病相关知识 家庭关系：和睦 性格及交往能力：性格外向，愿意与人交往 经济情况：一般

予02.0311:15-12:30在输液、导尿、腰硬联合麻 醉下行“子宫下段剖宫产术”，徒手托出1男婴， 新生儿早产儿外观，体重2370g，1分钟Apgar评 分8分（肤色、肌张力各扣1分），给予保暖、吸 痰等处理后5分钟Apgar评分8分（肤色、肌张力 各扣1分），请儿科会诊后转儿科治疗，手术顺 利，术中出血300ml，尿量200ml，输液量 1500ml，血压平稳，病人安返病房，予头孢唑 啉钠预防感染，缩宫素促宫缩等治疗，总输液量 2600ml，术后继续监测血压，予硫酸镁解痉治 疗。
重度先兆子痫的临床症状与体征

收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg，24 小时尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24 小时＜500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎 儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、 胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。 妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功 能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿 窘迫等母儿并发症。
2.向患者解释其使用药物的目的及作用 3.加强心理护理

评价:患者了解部分基础的疾病相关知识
健康教育

休息 注意保暖防受凉，睡眠充足，每天8~10 h，
2周后可从事少量家务活动。避免蹲或站太久，防 止子宫脱垂。

饮食 进食易消化，高热能，高蛋白，高维生素，
富含矿物质及纤维素，少食多餐，多食汤类可促 进乳汁分泌。
术后诊断
G2P135+3周宫内妊娠剖宫娩 LOA 重度子痫前期 先兆子痫 早产 早产儿

病史


术后当天13:30患者测血压180/120mmHg,未诉头 晕、眼花、视物模糊等不适，予硫酸镁解痉镇静， 乌拉地尔、硝苯地平降压，15:30测血压 157/108mmHg微泵泵人，血压波动于123180/79-120mmHgmmHg之间，膝跳反射存在。 术后第1天，腹部切口外敷料湿润，切口周围轻度 红肿，挤压切口，可见切口左侧1/2及切口右侧1/3 处可见渗血、渗液，腹肌软，宫底P+14cm，轻压痛， 按压宫底见少量恶露流出，无臭味，导尿管引流 通畅，尿色淡黄,全身浮肿，予每日切口换药，继 续予头孢唑啉钠预防感染应用。

评价 ：无发生子痫
有受伤的危险——
与高血压和子痫有关
目标：未发生受伤事件
措施：1.加强安全宣教
2.嘱病人尽量卧床休息，减少活动，加床栏。
3.体位姿势改变应缓慢避免体位改变时导致头晕跌
等现象。 4将病人的常用物品置于伸手可及之处。 5.督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药等用药 的反应。

观察阴道排出物 注意其量、色、味，正常恶露
有血腥味，但不臭，恶露大约3周左右干净。

性生活指导 产褥期生殖器官未完全复原，不宜
性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢 复，应采取避孕措施。

产后健康检查 分娩后6周进行产后检查，以了
解产妇全身及生殖器官恢复情况，乳房及乳汁分 泌情况，对婴儿进行全身检查，了解喂养及发育 状况，进行保健咨询。
处理原则：对于轻度妊高征患者，应加强孕期检 查，密切观察病情变化，以防发展为重症。 治疗原则：解痉 硫酸镁 镇静 安定、冬眠合剂 降压 舒张压大等于110mmHg或平均动脉压 ≥140mmHg 扩容 在解痉的基础上进行（注意生命体征和 尿 量，防止肺水肿和心衰） 利尿 仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿 、 脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺 水肿者
好发因素
初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎 妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性 高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足， 低社会经济状况等
病理基础
全身小动脉痉挛
妊高征综合征分类



轻度：血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或 超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿， 开始时可无。水肿有或无。 中度：血压≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg； 尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有 水肿无；自觉症状 重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~ （++++）即24小时尿蛋白量≥5g。可有不同程度 水肿。

术后近6日，腹部切口外敷料稍湿润，切口周围未 见明显红肿，按压切口周围可见切口左侧1/2及切 口右侧1/3处可见可见少许血性分泌物伴油脂渗出， 体温最高达到37.4℃，睡眠欠佳，双下肢中度水 肿，双乳稍涨，泌乳畅，无红肿硬结，宫底脐下 三指，质硬，阴道恶露不多，色淡红，无异味。
产科检查



每日生命体征及出入量情况

01月26 01月27 01月28 日 日 日
140150/90110mmH g 3300ml
01月29 日
139150/98110mmH g
01月30 日
135145/95100mmH g
01月31 日
135140/96100mmH g
130血压 155150/90波动 200/90情况 141mmHg 100mmH g 入量 6310ml 5680ml
护理评价：产妇感染征象减轻，白细胞
8.71×10 /L，体温正常
9
潜在并发症----子痫
目标 ：无发生子痫现象 措施 ：1.积极治疗原发病，遵医嘱正确及时应

用镇静、降压、解痉、利尿等药物。 2.专人护理、防止受伤，床边加护栏。 3.备好急救用药，如压舌板、开口器、吸痰器、吸 氧等。 4.密切观察血压、脉搏呼吸及体温，记录出入量。 5.限制人员探视，治疗及护理操作尽量轻柔，相对 集中以减少对病人的干扰。 6.嘱病人卧床休息，加强落实生活护理。

新生儿护理 指导产妇及家属做好新生儿淋浴，
脐部护理，生理性黄疸起止时间，按时接种疫苗 等。
讨论


子痫发作临床表现
典型子痫发作表现为眼球固定。瞳孔放大，瞬即头 歪向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动， 数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。 抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续１分钟左右，抽 搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发鼾 声而恢复呼吸。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔 伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可造成窒息或 吸入性脑炎。
妊娠期重度子痫 及心衰护理查房
妊娠高血压综合症
妊高症
定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、 蛋白 尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾 功能衰竭，甚至母婴死亡。
子痫
即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏 迷。子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子 痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别 发生在产后２４小时内，称产后子痫。
辅助检查
◎ B超:2015.1.4福鼎市妇幼保健院）彩超：晚期宫内 单胎妊娠（头位，孕31W4d）；考虑脐带绕颈两周 ◎尿常规（2015.2.2我院）尿蛋白2+。 ◎血常规（02.04)：红细胞4.39 10^12/L，血小 板 237 10^9/L，血红蛋白126g/L，白细胞 15.52 10^9/L，中性粒细胞百分比68.74%；24小时 尿蛋白定量18.39g/24h；急诊:总蛋白 51.0 ↓ g/L 白蛋白 26.0 ↓ g/L 钙 1.93mmol/L。 ◎急诊:(02.06) TP 总蛋白 50.2 ↓ g/L 白蛋 白 24.5 ↓ g/L
水肿表示法:



源自文库


+ 踝部及小腿,休息后不退 ++ 延及大腿 +++ 延及外阴及腹部 ++++ 全身水肿伴腹水 隐性水肿:体重每周超过0.5kg。
一般治疗

应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白 质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡 眠，必要时可睡前口服地西泮(安定)2.5~5mg。

评价：患者未发生跌倒坠床等受伤事件
焦虑 与孩子被送往新生儿室及孩子的健康 有关 目标：产妇焦虑缓解或消失 措施

1与患者交流，解决疑问，缓解紧张的情绪 2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况 3告诉产妇该病预后是良好的，指导新生儿探视

评价 ：产妇焦虑减轻，积极配合治疗
母乳喂养中断 与新生儿被送入监护室有关 目标： 产妇母乳充足通畅 措施
2732ml
3092ml
2380ml
护理诊断、措施、评价
疼痛 与剖腹产手术切口及宫缩痛有关 目标：疼痛较前缓解 措施 1术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定 后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛 2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫 复旧 3给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合 4宣教早期下床的意义 5必要时遵医嘱使用镇痛剂 评价： 产妇主诉疼痛减轻

潜在并发症：感染 与剖宫产术后抵抗力 下降有关 目标 产妇住院期间没有发生产后感染

措施：1.给予消炎、抗感染等对症治疗
2.严格执行无菌操作原则；定期给剖腹产术切口换药
3.遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象
4.遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 5.体温的监测 6.指导产妇做好个人卫生，严格落实基础护理。
四史

现病史 孕35周+3，血压180mmHg/120mmHg，尿蛋白 2+，拟诊“重症子痫前期”收治入院。 既往史 既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病”等病 史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史、 手术外伤史。 个人史 出生于原籍，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。 月经史 14岁5-6/30（天）。 婚姻史 23岁结婚，丈夫体健，非近亲结婚。 生育史 0-0-0-0

1观察凹陷性水肿程度及水肿部位 2指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐 易消化食物 3遵医嘱使用速尿20mg静脉推注，并注意观察出入 量 4进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体 位防压床，以左侧卧位为主 5指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流

评价： 产妇水肿明显减轻
药物中毒的危险 与静脉使用硫酸镁有关 目标 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生 中毒的因素 措施

病史

产妇何丽春 ，24岁，因“:停经35+2周，发现血压 升高1天”入院。该妇平素月经规则， LMP2014.05.31,EDC 2015.03.07,孕早期无腹痛、 阴道出血史，孕期于山前社区卫生服务中心行产 检4次，血压均正常。今于我院门诊行产检，测血 压150/80mmHg，全身无胸闷、心悸，无头痛、 头晕、眼花，无浮肿、恶心、呕吐、抽搐，无少 尿、无尿等，查尿常规提示尿蛋白2+，体重为： 92kg,全身肥胖浮肿，故拟“G2P0孕35+2周宫内妊 娠，重度子痫前期”收住院。

1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天 将母乳准备好给新生儿送去 2指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素 饮食 3防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热敷按 摩；定时挤奶防奶涨

评价： 产妇母乳充足不觉得奶涨
体液过多 水肿 与低蛋白血症、妊娠期高血 压有关 目标 ：产妇水肿消失或症状减轻 措施
入院时T: 36.6℃ P:86 次/分 R:20 次/ 分 BP:180/125mmHg 宫高35cm 腹围113cm LOA位 胎心132次/分， 肛查：先露头，浮，未衔接，宫颈质地中等，颈 管未消，宫口未开，胎膜未破，骨盆外测量2527-19-9cm。 产后查体：产后查体：T:37.0℃ P:84次/分 R:20 次/分 BP:180/ 120mmHg 19.5小时尿量 1150ml。双下肢浮肿（++），2小时阴道出血量 约为25ml。

1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程 如有不适立即会要医务人员 2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速 3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射 情况，如有异常立即汇报并予以处理 4备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升
评价 孕妇未发生硫酸镁中毒
知识缺乏

—— 与缺少疾病相关知识有关
目标:患者了解基础的疾病相关知识 措施:1.加强疾病相关知识的宣教