作业票模板合集

作业许可证（三联）

作业单位：作业区域：作业地点：

工作描述：

工作类型：（带*需填写相应的作业许可证）（需要打“√”）

□承包商工作□一般检修□*动火作业□*高处作业□*盲板抽堵□*管线打开□*受限空间

□*临时用电□*吊装作业□*动土作业□*断路作业□交叉作业

危害识别：（需要打“√”）

□机械伤害□产生火花／静电□触电□坠落□窒息□有毒有害物质□易燃易爆物质□腐蚀性介质□粉尘□绊倒/摔倒□工具/设备旋转□高温/低温□噪音□高压气体/液体□淹没/埋没□爆炸性粉尘□射线/辐射□不利天气□其他：

个人安全防护：（需要打“√”）

□安全帽□安全鞋□防护手套□安全带（绳）□应急包□防弧面具/焊接护目镜□防毒（尘）面罩□口罩

□安全眼镜/眼罩□防化服□耳罩/耳塞□正压式呼吸器□绝缘服□防静电服装□其他：

工作前安全措施（完成打“√”）

□监护人□警戒线/ 围栏/设路障□挂工作警示牌□火花防护□通讯工具□强制通风□消防设施□惰气保护

□气体检测仪□取样分析□断电□排净□泄压□置换□清洗□照明□风向标□安全冲淋设施□设备需隔离□夜间照明和警示灯具□接地□漏电检测□防爆机具□紧急疏散指示□逃生设施□急救设施

□上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点个；非电气挂牌隔离点个）□其它：

安全措施确认：（完成打“√”）

□已切断工艺流程□设备隔离措施□办理特殊作业许可证□个人安全防护装备到位□人员培训已完成□工作区域准备完成□工作前安全措施已落实□安全工作方案审核通过□已完成上锁、挂牌□特殊工种人员均持有有效资质□其他：

许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)

本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作

方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。申请人:

年月日时分

本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检

查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人:

年月日时分

许可证的审批

本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。批准人:

年月日时分

有效期：从年月日时分至年月日时分受影响相关方共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时分单位：确认人：年月日时分

许可证的关闭：

工作结束，已经确认：

1、现场没有遗留任何安全隐患

2、已恢复到正常状态；

3、验收作业质量合格；

4、现场工完场地清。同意许可证关闭。申请人: 年月日时分批准人: 年月日时分

许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消：提出人: 年月日时分

批准人: 年月日时分

高处作业许可证（三联）

作业等级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□特级作业单位作业地点□防爆区□非防爆区作业内容描述：

安全措施（完成的打“√”）

□身体条件符合要求□携带工具包□垂直分层作业中间有隔离

□着装符合工作要求□设置围栏、警戒线、夜间警示灯□梯子符合安全要求

□配戴安全带、高挂低用□作业点照明充足□在非承重物上作业时搭设承重板

□ 20米以上作业配备通讯工具□员工进行了培训□作业人员清楚坠落风险

□个人防护用品完好□作业天气符合要求（注：六级及以上大风、雷电、下雨、大雾不能作业）□其他：

坠落防护设施（完成的打“√”）

锚固点安全带（绳）登高作业面

□锚固点牢固（支撑﹥2.25吨）□锚固点充足□高于肩部□独立于工作面□不超过1.8m□各部件及绳带齐全无损坏□机械钩锁

□可手动调节□有缓冲装置□双钩双挎

□是双重安全绳□净空高度满足坠落防护需要

□脚手架检查合格□平台设有挡脚板

□跳板满铺、固定□升降平台检查合格

垂直工作绳□不用来作平衡□侧向摆动防护□强度﹥2.25吨□无刃口接触□连接/断开保护水平工作绳□专业人员设计□专门的锚固点□无磨损□有初始松弛度□用索人员数量：其他事项□坠落净空□有救援方案□坠落摆动隐患消除□搭设安全网

许可证的申请

本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实。作业负责人：

年月日时分

作业人员和监护人签名

本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许可证，并对现场进行了检查，工作许可证上的安全措施已落实确认，本人身体条件满足高处作业要求。作业人：

年月日时分

本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。监护人：

年月日时分

许可证的审批

本人已组织完成作业票书面审核和现场确认，作业符合安全要求，

同意作业。

批准人：年月日时分有效期：从年月日时分至年月日时分

受影响相关方共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：年月日时分单位：确认人：年月日时分

许可证关闭：

工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。作业负责人：年月日时分批准人：年月日时分

许可证的取消

因以下原因，此许可证取消：提出人：年月日时分

批准人：年月日时分备注：Ⅲ级及以上高处作业须附书面的工作安全分析