美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)2型糖尿病高血糖治疗的共识声明

广泛的好处
第一年内大多数不足
生活方式干预
二甲双胍
1.0~2.0
体重持平
胃肠道的副作用，肾功能不全禁忌
步骤 2：辅助治疗
胰岛素
1.5~3.5
无剂量限制，速效，改善血脂 1~4 针/日，监测，体重增加，低血
糖，类似物价格昂贵
磺脲类
1.0~2.0
速效
体重增加，低血糖（尤其是格列本
脲或氯磺丙脲）
二级：未经充分验证的治疗方案
量，昂贵
格列奈类
0.5~1.5*
速效
体重增加，3 次/天的剂量，低血糖，
昂贵
普兰林肽
0.5~1.0
减肥
3 针/天，频繁的胃肠道副作用，长
期安全不确定，昂贵
DPP-4 抑制剂
0.5~0.8
体重持平
长期安全不确定，昂贵
*降低 A1C，瑞格列奈比那格列奈更有效。
药物的非血糖作用
每个疗法除了调节血糖作用外，对 CVD 危 利或恶化长期血糖控制预期方面的作用，例如 2
第二个充实建议的材料来源是临床判断，也就是我 们的集体知识和临床经验，它们考虑了糖尿病治疗的效 益、风险和费用。制定所有临床决策时，审查文献证据， 还必须辅以价值判断，以主观方式在风险和费用方面权 衡治疗的好处。虽然我们认识到，其他人可能有不同的 判定，但我们认为，这个治疗规则的建议将指导治疗， 随着时间的推移可改善血糖控制和患者健康状况。
列于表 1。单独和组合治疗的降糖效果，在临床
试验中被证明，不仅基于干预措施的内在特性，
还有糖尿病病程、基线血糖、之前的治疗，以及
其他因素。启动或改变治疗时，选择一类药物或
在一类药物中选择特定药物的主要因素是以血 糖控制水平为背景。当血糖水平高（如 A1C>8.5%），推荐具有更大和更快降糖效果的 药物，或尽早启动联合疗法治疗，然而，新发病 患者往往对比长期糖尿病患者少的强化干预措 施产生足够反应。当血糖接近目标水平（如 A1C<7.5%），可以考虑降糖潜力较小的药物和 /或延缓行动。
血糖的治疗目标 对照临床试验，如针对 1 型糖尿病的糖尿病 计划（NGSP）颁布，而且被绝大多数的商用实 控制和并发症试验（DCCT）、斯德哥尔摩糖尿 验采用。最近的一些临床试验采取各种干预措施 病项目，针对 2 型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研 使 A1C≤6.5%。控制糖尿病心血管危险行动 究（UKPDS）和熊本项目，都有助于建立血糖 （ACCORD）的首要目标定为“以各种干预措 的治疗目标，改善长期结果。降低血糖成为减少 施减少 CVD”，使 A1C 达到<6.0%和<7.9%的 长期微血管和神经并发症的一种有效手段，得到 对照研究结果显示，强化治疗组的 CVD 死亡率 临床试验的支持及流行病学数据的呼应。作为惯 过高。来自糖尿病和血管疾病行动：百普乐（培 常的血糖指数，日常最合适的血糖和 A1C 目标 哚普利吲达帕胺片）和达美康（甲磺吡脲）缓释 没有得到系统的研究。然而，无论是 DCCT 还 片对照评价（ADVANCE）试验和退伍军人糖尿 是 UKPDS，都把血糖控制目标设定在非糖尿病 病试验的结果，两者与 ACCORD 有不同的干预 范围。在强化治疗组，两项研究都能够保持 A1C 措施和研究人群，强化疗程未证实 CVD 发生率 水平在非糖尿病范围内，一段时间的平均水平达 或死亡率高，该疗程使 A1C 达到与 ACCORD 到约 7%，比非糖尿病平均水平高 4 个标准差。 中 6.5%可比的水平。然而，没有任何研究显示 基于实用性和减少长期并发症预期，ADA 出强化血糖控制在主要 CVD 结果方面的好处。 最近选定推荐的血糖目标是：在一般情况下， 我们的共识是：A1C≥7%，应采取启动或改变 A1C<7%。国际糖尿病联合会最近设定的血糖目 治疗的必要行动，实现 A1C<7%。我们知道， 标是 A1C<6.5%。DCCT/UKPDS 的标准测定， 这一目标对于某些患者是不恰当或不实际的，进 A1C 的非糖尿病范围上限为 6.1%（平均±标准 行强化治疗，需临床判断每一位患者的潜在好处 差：5±2%），已通过国家糖化血红蛋白标准化 和风险。在强化治疗方案前，需考虑每个患者的
目的是为选择药物、推荐顺序以及联合疗法的使
用提供足够的证明信息。不幸的是，缺乏高质量
的研究，针对性地比较wenku.baidu.com物达到目前建议的血糖
水平的能力。笔者强烈建议进行此类研究。然而，
即使没有严谨的、综合的、直接比较所有已推出
降糖疗法及其组合功效的研究，我们认为有关每
个干预措施参数的资料足以提供以下准则。
当糖尿病的代谢异常不太严重时，尽早诊断
效果、可能降低长期并发症等血糖外的影响、安
降糖效果
除了对血糖的不同影响，目前没有足够的数 降糖效果（表 1），选择特定干预措施的首要原
据支持，推荐某一类降糖药物或一种联合药物治 则是它能够实现和保持血糖目标。除了意向性治
疗方法，在并发症疗效方面超过其他。换言之， 疗分析展示了强化干预措施比传统干预措施有
是重要的干预措施，可提高糖尿病患者得到较好
长期控制的概率。启动治疗时的低水平血糖与
A1C 随着时间降低和长期并发症减少有联系。
生活方式干预
2 型糖尿病危险增加的主要环境因素是营
养过度和久坐的生活方式导致了身体超重和肥
胖。毫不奇怪，在已确诊的 2 型糖尿病中，扭转
或改善这些因素的干预措施控制血糖的良好效
噻唑烷二酮类
0.5~1.4
改善血脂（吡格列酮），有可 水肿，心衰，体重增加，骨折，价
能减少心肌梗死（吡格列酮） 格昂贵，有可能增加心肌梗死（罗
格列酮）
GLP-1 受体激动剂 0.5~1.0
减肥
2 针/天，频繁的胃肠道副作用，长
期安全不确定，昂贵
其他疗法
α-糖苷酶抑制剂 0.5~0.8
体重持平
频繁的胃肠道副作用，3 次/天的剂
2 型糖尿病的流行和达到具体血糖目标可降低发病 率的认识，使有效治疗高血糖成为首要任务。与高血糖 管理同时，2 型糖尿病的标志——代谢异常，历史性地 成为糖尿病治疗的中心，针对血脂异常、高血压、高凝 状态、肥胖和胰岛素抵抗等其他方面进行同步治疗，也 一直是研究和治疗的主要重点。保持血糖水平尽可能接 近非糖尿病范围，对 1 型糖尿病的糖尿病微血管并发症， 包括视网膜病变、肾病和神经病变，具有很大的有益作 用，已被证明。更强效的治疗措施可以减少 2 型糖尿病 患者的微血管并发症，同样被证明。强化血糖治疗降低 糖化血红蛋白（A1C）水平也被证明有利于 1 型糖尿病 的心血管疾病（CVD）并发症。然而，目前的研究没有 显示出糖尿病强化治疗对 2 型糖尿病的 CVD 患者有益。
发展新类别的降低血糖的药物以补充老式疗法，如 生活方式导向的干预措施、胰岛素、磺脲类药物和二甲
双胍，增加了一些可供治疗 2 型糖尿病选择的方案。无 论是单独使用或联合其他降糖干预措施，越来越多的选 择提供给医生和患者，使治疗这种普遍疾病的最适当方 法呈现高度的不确定性。尽管近年来发表众多有关 2 型 糖尿病治疗资料，但从业医生常常在治疗途径上无所适 从。我们制订此非妊娠成年高血糖治疗共识，帮助医生 选择最适合其 2 型糖尿病患者的干预措施。 方法
如血压和动脉粥样硬化，并改善肥胖的其他结
果。生活方式干预很少有不良后果，但难以纳入
正常生活并坚持下去，通常是轻微的肌肉骨骼损
伤和潜在的神经病变造成的问题，如足部创伤和
溃疡，可能会由于增加活动而发生。从理论上说，
有效减肥的好处多、无副作用、成本低，如能长
期坚持，应是最划算的糖尿病控制方法。
鉴于这些有利效果常常在数星期到几个月
果已被证实。不幸的是，因体重大幅反弹，作为
长期控制血糖有效手段的生活方式干预措施，其
作用受到了限制。跟踪现察 2 型糖尿病患者减肥
术后情况，最具说服力的长期数据表明，减肥有
效降低血糖，在这一背景下，平均持续减肥大于
20kg，糖尿病几乎完全消除。除了对血糖产生
有利影响，减肥和锻炼同时改善 CVD 危险因素，
美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）的共识声明
2 型糖尿病的高血糖治疗：治疗启动和调整的规则共识
提要 2006 年 8 月出版了 2 型糖尿病医疗管理规则共识，
此次将新获得的干预措施和新证据资料加以补充，以确 定其临床作用。作者继续支持用于改进规则的原则及其 主要特点。在没有令人信服的证据前，我们对于傲慢或 频繁的改变共识意见非常谨慎。专门围绕噻唑烷二酮类 的安全问题，于 2008 年 1 月出版了更新的规则共识。在 这次修订中，我们着眼于现在有更多临床数据和经验的 新类别药物。
内并且是在实质减肥前迅速显现，除极少数例
外，促进减肥、增加活动量的生活方式干预计划
应被列为糖尿病治疗的一部分。至少减肥 4kg，
高血糖往往会改善。然而，在 2 型糖尿病患者中，
以生活方式计划保持血糖目标，长期成功是有限
的，这就提醒大多数患者，在整个糖尿病病程中
需要另加药物。
药
物
用作单药疗法，目前可提供的降糖干预措施
显然，选择血糖控制目标和为实现目标而使 用的药物，必须个性化地针对每个患者，对具体 安全问题，权衡降低 A1C 的潜力和预测的长期 收益，以及方案的其他特点，包括副作用、耐受 性、易用性、长期依赖、费用，以及药物的非血 糖作用。以日益恶化的血糖为特征，2 型糖尿病 是一种进行性疾病。要实现治疗目标，随着时间 的推移，需要提高剂量和添加另外的药物。
险因素，如高血压、高血脂的特殊影响也被认为 型糖尿病患者的体重改变、胰岛素抵抗或胰岛素
很重要。在我们的建议里，还包括干预措施在有 分泌能力的变化。
具体糖尿病干预措施的选择及其在治疗 2 型糖尿病中的作用
2
许多回顾分析都集中在下面各项具体糖尿
病干预措施的参数。此外，荟萃分析和回顾总结
和比较了药物的降糖有效性和其他参数。这里的
发症，任何一种药物未能显示出比其他药物明显 持 A1C 水平的能力，同时根据其安全性、特有
的优势。不过，不同种类的降糖药物确有不同的 的副作用、耐受性、易用性和费用。
表 1 降糖干预措施综述
干预措施
单药治疗预期降低 的 A1C 值（%）
优势
缺点
一级：已经充分验证的核心治疗方案
步骤 1：启动治疗
减 肥 和 增 加 活 动 的 1.0~2.0
1
寿命预期、低血糖危险、存在 CVD 等因素。
微血管和心血管并发症。非血糖危险因素的原理
特别注意高血糖以外的 2 型糖尿病其他并 和治疗目标的讨论，以及如何实现这些目标的建
发症，如高血压、血脂异常，已被证实可以改善 议，读者可参考已公布的指引。
选择降糖措施的原则
我们选择某种抗高血糖药物的依据是降糖 全资料、耐受性、易用性和费用。
此准则和规则源自两个方面：一个是临床试验，它 们提出了不同治疗方式的有效性和安全性。在这里，写 作组审查各种各样的项目，这些研究使用单一或合并药 物降低血糖。不幸的是，直接比较不同糖尿病治疗方案 的对照良好的临床试验中，高质量的证据不足，是推荐 一类药物或一种特定联合疗法，还是推荐另一类或另一 种的主要障碍。
磺脲类 通过提高胰岛素的分泌，磺脲类降低血糖。 它们的疗效似乎类似二甲双胍，降低 A1C 约 1.5 个百分点。主要不利的副作用是持续很长时间并 危及生命的低血糖反应，但是需要救援的事件、 昏迷或抽搐也不多见。然而，中老年人的严重发 作相对更频。第二代磺脲类药物（格列齐特、格 列美脲、格列吡嗪和其复方制剂）更可取，与其 相比，氯磺丙脲和格列本脲导致低血糖风险大幅 增大。此外，伴随起始治疗，体重增加约 2kg 是常见的。虽然单药治疗的降糖作用起效相对较 快，例如与噻唑烷二酮类比较，但是，保持血糖 指标的时间不如用噻唑烷二酮类或二甲双胍单 药治疗。在大学团体糖尿病计划（UGDP）研究
对长期并发症的有益疗效似乎主要取决于血糖 优势，DCCT 和 UKPDS 表现出，一段时间的平
控制水平而不是曾经使血糖达标的干预措施的 均 A1C 水平与视网膜病变和肾病的发展与恶化
其他任何特定属性。UKPDS 比较了三种降糖药 有很强的相关性。因此，我们认为判断和比较降
物（磺脲类、二甲双胍、胰岛素），对糖尿病并 糖药物以及组合的合理性，主要基于其降低和保
二甲双胍 在世界大部分地区，二甲双胍是唯一可用的 双胍类药物。其主要作用是减少肝糖输出，降低 空腹血糖。通常情况下，单药治疗可降低 A1C 约 1.5 个百分点。它总体耐受性良好，最常见的 副作用存在于胃肠道。单药治疗通常不伴有低血 糖，使用安全，糖尿病前期高血糖患者没有引起 低血糖。二甲双胍干扰了维生素 B12 的吸收，但 很少导致贫血。其主要非血糖作用，与其他很多 降糖药物相比，是体重稳定或适度减轻。UKPDS 显示了二甲双胍治疗有利于 CVD 结果，需要进 一步证实。肾功能不全被认为是使用二甲双胍的 禁忌症，因为它可能会增加乳酸酸中毒的危险， 这是一个极其罕见（<1/10 万治疗患者）但可致 命的并发症。然而，最近的研究表明，二甲双胍 是安全的，除非估计肾小球滤过率下降到 <30ml/min。