胰腺术后并发症预防与诊治共识解读(ppt)

C级 较差 需要 需要
是 是 可能有 有 有 是/否
注： •适用于术中放置引流的患者 •分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定
胰瘘分级的合理性—证据之一
123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3%
Ann Surg 2007;245: 443–451
胰瘘分级的合理性—证据之二
• 总胰瘘发生率26.4%
• 无危险因素：胰瘘率17%（14%-21%，P=0.3）， 术后应用7天生长抑素浪费了781美元
• 高危病组：胰瘘率34%，（20% vs 35%， P=0.062)，人均节约11849美元
术后出血的定义
• 部位：
– 腹腔内出血：来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤 等部位
• 常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感 染、胃排空延迟、胆瘘
• 围手术期：术后30天以内 • 《专家共识》的形成，最大限度地利用了
现有的循证医学资料
胰瘘的定义
• 术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量 超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常 血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以 上
•或 • 存在临床症状（如发热等），超声或CT等
– 消化道内出血：来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激 性溃疡
• 时间：
– 早期出血：手术结束后24 h时以内发生的出血 – 迟发性出血：手术结束24 h以后发生的出血
• 严重程度：
– 轻度出血：临床症状轻，血红蛋白浓度降幅<30 g/L，术后输入浓 缩红细胞≤3个单位；非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血 行内镜治疗
并发症
报道的文献 有并发症定
数
义的文献数
胆瘘
25
5
胰瘘
33
15
出血
24
5
胃排空延迟
24
9
腹腔感染
22
7
以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索2005年1月-2010 年1月间“万方数据资源系统”，获得外科相关文献71篇，剔除综述、 护理、和例数少于20例的文章23篇，可供分析的48篇
国内文献上各类胰瘘定义
– 肾功能衰竭( 2.5 %)
– 胰瘘(2.1 %)
– 肠梗阻(2.1 %)
– 肝功能衰竭(1.6 %)
– 胆瘘(1.2 %)
• 其他：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹 腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等
华医学杂志，2004, 84（3）:214
张群华等，中
国际上2005前无一致定义和分级
• 引流液淀粉酶含量>1 000 U／L • 引流液淀粉酶高于正常3倍，>50 ml/d，连续3
d以上、或经放射学方法确诊 • 引流液淀粉酶>300 U／L(比色法)，>50 ml/d，
持续5 d以上 • 引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，>30ml/d、
持续4d 以上，并结合影像学手段 • 引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、>10
胰瘘的预防
• 术前预防
– 改善营养不良、纠正肝损
• 术中预防 – 重视消化道重建的质量
• 术后预防
– 维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓 度（≥9 g/L）和血清白蛋白浓度（≥30 g/L）
– 给予肠外营养，纠正负氮平衡 – 使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌
胰瘘的治疗
• 非手术治疗：绝大多数患者(A、B级)可治愈
影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿 刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀 粉酶浓度上限3倍以上
胰瘘的分级
分级依据 临床表现 针对性治疗 经超声或CT治疗 术后3周持续引流 再次手术 与术后胰瘘相关死亡 感染征象 败血症 再次入院
A级 良好
无 无 否 否 无 无 无 否
B级 较好 可能需要 可能需要 可能是 否 无 有 无 是/否
J Am Coll Surg 2007;204:356–364.
发布《专家共识》的背景— 国际上术后并发症定义和分级趋于一致
胰腺术后并发症的定义和分级先后发布
国内文献并发症报道情况（05-10年）
并发症 胆瘘 胰瘘 出血 胃排空延迟 腹腔感染 总并发症
发生率 0%-10.6% 0%-21.8% 0.8%-13% 1.3%-21% 2%-12% 13.6%-49.6%
胰腺术后并发症预 防与诊治共识解读
(ppt)
（优选）胰腺术后并发症预防 与诊治共识解读
德国1454例胰腺手术并发症报道
J GASTROINTEST SURG2 005;9:1080–1087
我国2340 例胰腺手术并发症
• 主要并发症307例（17 %）
– 感染9.4 %
– 上消化道出血( 4.1 %)
– 引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管 – 控制感染 – 饮食控制和营养支持 – 维持水电解质平衡 – 生长抑素减少胰腺外分泌
• 手术治疗：引流不畅或伴有严重腹腔内感染的 患者
– 重置引流、控制感染 – 根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术
生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料
• 5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔 并发症的结果 – 3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘 和总的并发症发生率 – 2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降 低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。
生长抑素对高危患者胰漏的预防作用
-卫生经济学分析
J Am Coll Surg. 2007
Oct;205(4):546-57
• 危险因素：
– 胰腺质地软、胰管细
– 乳头、十二指肠、囊性肿瘤
– 失血量大
பைடு நூலகம்
• 227例Whipple，55%有至少一项危险因素
– 危险组（预防-不预防）；无危险组（预防-不预防）
– 重度出血：大量失血，血红蛋白水平降幅≥30 g/L，临床症状明 显（心动过速、低血压、少尿、低血容量性休克），输血>3个单 位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）
术后出血的分级和治疗
分级 A B C
出血时间 早期多见 早期/迟发性 迟发性多见
出血部位 肠内/腹腔内 肠内/腹腔内 肠内/腹腔内
ml/d、持续>4 d
为了
• 促进国内和国际间学术交流 • 客观评价各医院间术后并发症的现状 • 客观评价术后并发症的防治措施 • 提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并
发症的防治水平 编写
《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识》
《专家共识》涵盖的范畴
• 胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的 各类胰腺手术