妊娠合并乙肝2020年指南解读
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加 • 胎儿代谢产物增加母体负
担 • 免疫力下降 • 分娩时消耗增加
孕妇：
➢ 孕晚期醛固酮灭活能力降低--PE ➢ 影响凝血因子合成---PPH ➢ 孕晚期合并重型肝炎--孕妇死亡率
围产儿：
➢ 早产、流产、新生儿死亡
➢ 肝功能异常者，新生儿死亡率达 4.6%
➢ 围产儿感染乙肝
1.乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版).2014;8(1):104-107. 2.彭劼,侯金林.中华肝脏病杂志.2011;19(3):236-238.
4.
慢乙肝防治指南（2015年版）
5.
Wang FS, et al. Hepatology. 2014, 60(6):2009-108.
HBV传播途径
血液传播--主要途径
血制品、输血
HBsAg阳性父亲的精 液中可存在病毒，但 精子细胞中无病毒--
母婴传播
➢ 宫内感染--非常罕见
不引起子代感染
➢ 产时感染--暴露于母体血液或体液中
联合免疫能完全阻断HBV母婴传播？
• 新生儿出生后给予联合免疫将HBV母婴传播率从90%降至10%....
• 但是高病毒载量孕妇(HBV-DNA≥106 IU/ml)分娩的新生儿，约有1030%联合免疫失败....
• 有一部分人群注射疫苗仍然不能产生抗体...
任重道远， 亚历山大！！！
Pan CQ, et al. N Engl J Med. 2016, 374(24):2324-34. Zhang H, et al. Hepatology. 2014, 60:468-76.
乙肝血清学检测指标及诊断意义
俗称大三阳 俗称小三阳
孕妇HBsAg 阳性--就存 在病毒复制， 有传染性！
✓ HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，HBsAg持续阳性>6个月、各项肝功能检 查正常，经半年观察无变化。
乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV--DNA)
➢ 判断乙肝病毒有无复制的 “金指标”
疾病（肝衰竭、肝硬化、肝细胞
癌）....
我国现有慢性 HBV感染者约9300
全球我国由HBV 感染引起的肝硬化
万人,其中慢性乙型肝炎患者约
(30%)、HCC(45%).....
2000万例.....
全球约有1/2的人生活在高流行区(非
我国由HBV 感染引起的肝硬化
洲、太平洋岛屿等)....
(60%)、HCC(80%).....
首选药物 肾损、骨质疏松时可选此药
➢ 开始服药时机：推荐孕28~32周开始(目的：减少产时胎儿病毒暴露量、降低母体病毒量)
➢ 药物+新生儿联合免疫预防，几乎能完全阻断母婴传播
慢性乙型肝炎抗病毒药物的使用
➢ 药物对胎儿/新生儿的安全性：普遍认为胎儿宫内暴露于拉米夫定、替比夫
定、替诺福韦酯，对胎儿/新生儿无不良影响
➢ 阳性:HBV复制和有传染性、
水平越高表示传染性较强 ➢ HBV-DNA>2×105kIU/L、
或HBeAg（+）即视为高病 毒水平
➢ 是HBV感染最直接、特异性强和灵 敏性高的指标，反映病毒复制是否 活跃
➢ 定量检查的正常值:1000cps/ml
妊娠期肝炎活动的危害
肝衰竭
• BMR、营养物质消耗增加 • 大量雌激素灭活，血脂增
妊娠合并乙型肝炎病毒母婴传播 预防临床指南(2020)
HBV概况
全球HBV概况
我国HBV概况
20亿人曾经感染HBV，2.4亿慢性
我国是肝病大国，人群HBsAg携
HBV携带者....
乙肝防治工作 带率为7.18％、5岁以下儿童
每年约有65万人死于HBV感染相关 任重道远!! HBsAg携带率仍有0.96%.....
1.
Liang X, et al. Vaccine. 2009, 27(47):6550-7.
2.
Liang X, et al. J Infect Dis. 2009, 200(1):39-47.
3.
Lu FM, et al. Chin Med J (Engl). 2009, 122(1):3-4.
➢ 产后感染--新生儿与母亲密切接触
密切接触传播
尤其是性接触传播是常见传播方式...
医源性传播
如消毒不彻底、不安全注射等....
HBV致病机制
➢ 肝细胞受损程度与机体免疫应答的强弱有关，HBV引起免疫病理损害的机制： 病毒致机体免疫应答低下、病毒变异产生耐药、抗体介导的免疫病理损害、细 胞介导的免疫病理损害
孕晚期推荐抗病毒药物预防HBV-DNA阈值
不建议进行仅以“减少 HBV 垂直传播”为目的的剖宫产
慢性乙型肝炎抗病毒药物的使用
106-8
copies/ml--美国
2016年
➢ 推荐HBV-DNA>2×105kIU/L；无法开展HBV-DNA检测时,HBeAg（+）---作为
药物使用指征
➢ 抗病毒药物：替诺福韦酯、替比夫定、拉米夫定均可，无需联合使用；
➢ 停药时机：建议分娩当日停药，产后定期复查肝功能（1次/2-3月）直至产
后半年
Hale Waihona Puke Baidu
2018年中华围产医学杂志建议： 孕晚期抗病毒治疗建议产后继 续用药1个月才停药，担心停药 后病毒反弹、易引起产妇肝损
新生儿的乙肝免疫预防方案
➢ 接种方案：出生 后必须尽快注射 HBIG&重组乙肝 疫苗
➢ 接种时间：“0、 1、6月”
首选，不易耐药，妊娠B类药
慢性乙肝患者治疗中意外怀孕
抗病毒药物的安全性
• 美国食品药品监督管理局(FDA)根据妊娠期药物的安全程度，把药物 分为A 、B 、C 、D 、X 五类
中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.中国慢性乙型肝炎防治指南(科普版).人民卫生出版社.2014.#82.
慢性乙型肝炎妇女--孕期管理
定 期 随 访 ➢ 特别是孕早期、孕晚期； ➢ HBsAg（+）、肝功能异常---分娩后绝大部分可恢复正常，无需抗病毒治疗
HBsAg （+）：定期复查肝功能、HBV-DNA 载量、HBeAg 和肝脏超声检 查，特别关注ALT的升高水平，综合评估疾病严重程度
侵入性产前诊断和胎儿宫内手术是否增加垂直传播--有待 研究 孕晚期使用HBIG不减少母婴传播
如何管理育龄期慢乙肝患者？
产前常规筛查乙肝血清学指标 生育前咨询、评估、制定生育计划 评估能否妊娠的因素：有无家族史、HBsAg阳性的时间、既往有无肝炎
活动、既往治疗情况、目前肝功能情况、HBV DNA载量等... 评估其对妊娠的承受能力和母婴传播的风险等.....
慢性乙型肝炎妇女的妊娠建议
担 • 免疫力下降 • 分娩时消耗增加
孕妇：
➢ 孕晚期醛固酮灭活能力降低--PE ➢ 影响凝血因子合成---PPH ➢ 孕晚期合并重型肝炎--孕妇死亡率
围产儿：
➢ 早产、流产、新生儿死亡
➢ 肝功能异常者，新生儿死亡率达 4.6%
➢ 围产儿感染乙肝
1.乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会.中华实验和临床感染病杂志(电子版).2014;8(1):104-107. 2.彭劼,侯金林.中华肝脏病杂志.2011;19(3):236-238.
4.
慢乙肝防治指南（2015年版）
5.
Wang FS, et al. Hepatology. 2014, 60(6):2009-108.
HBV传播途径
血液传播--主要途径
血制品、输血
HBsAg阳性父亲的精 液中可存在病毒，但 精子细胞中无病毒--
母婴传播
➢ 宫内感染--非常罕见
不引起子代感染
➢ 产时感染--暴露于母体血液或体液中
联合免疫能完全阻断HBV母婴传播？
• 新生儿出生后给予联合免疫将HBV母婴传播率从90%降至10%....
• 但是高病毒载量孕妇(HBV-DNA≥106 IU/ml)分娩的新生儿，约有1030%联合免疫失败....
• 有一部分人群注射疫苗仍然不能产生抗体...
任重道远， 亚历山大！！！
Pan CQ, et al. N Engl J Med. 2016, 374(24):2324-34. Zhang H, et al. Hepatology. 2014, 60:468-76.
乙肝血清学检测指标及诊断意义
俗称大三阳 俗称小三阳
孕妇HBsAg 阳性--就存 在病毒复制， 有传染性！
✓ HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，HBsAg持续阳性>6个月、各项肝功能检 查正常，经半年观察无变化。
乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV--DNA)
➢ 判断乙肝病毒有无复制的 “金指标”
疾病（肝衰竭、肝硬化、肝细胞
癌）....
我国现有慢性 HBV感染者约9300
全球我国由HBV 感染引起的肝硬化
万人,其中慢性乙型肝炎患者约
(30%)、HCC(45%).....
2000万例.....
全球约有1/2的人生活在高流行区(非
我国由HBV 感染引起的肝硬化
洲、太平洋岛屿等)....
(60%)、HCC(80%).....
首选药物 肾损、骨质疏松时可选此药
➢ 开始服药时机：推荐孕28~32周开始(目的：减少产时胎儿病毒暴露量、降低母体病毒量)
➢ 药物+新生儿联合免疫预防，几乎能完全阻断母婴传播
慢性乙型肝炎抗病毒药物的使用
➢ 药物对胎儿/新生儿的安全性：普遍认为胎儿宫内暴露于拉米夫定、替比夫
定、替诺福韦酯，对胎儿/新生儿无不良影响
➢ 阳性:HBV复制和有传染性、
水平越高表示传染性较强 ➢ HBV-DNA>2×105kIU/L、
或HBeAg（+）即视为高病 毒水平
➢ 是HBV感染最直接、特异性强和灵 敏性高的指标，反映病毒复制是否 活跃
➢ 定量检查的正常值:1000cps/ml
妊娠期肝炎活动的危害
肝衰竭
• BMR、营养物质消耗增加 • 大量雌激素灭活，血脂增
妊娠合并乙型肝炎病毒母婴传播 预防临床指南(2020)
HBV概况
全球HBV概况
我国HBV概况
20亿人曾经感染HBV，2.4亿慢性
我国是肝病大国，人群HBsAg携
HBV携带者....
乙肝防治工作 带率为7.18％、5岁以下儿童
每年约有65万人死于HBV感染相关 任重道远!! HBsAg携带率仍有0.96%.....
1.
Liang X, et al. Vaccine. 2009, 27(47):6550-7.
2.
Liang X, et al. J Infect Dis. 2009, 200(1):39-47.
3.
Lu FM, et al. Chin Med J (Engl). 2009, 122(1):3-4.
➢ 产后感染--新生儿与母亲密切接触
密切接触传播
尤其是性接触传播是常见传播方式...
医源性传播
如消毒不彻底、不安全注射等....
HBV致病机制
➢ 肝细胞受损程度与机体免疫应答的强弱有关，HBV引起免疫病理损害的机制： 病毒致机体免疫应答低下、病毒变异产生耐药、抗体介导的免疫病理损害、细 胞介导的免疫病理损害
孕晚期推荐抗病毒药物预防HBV-DNA阈值
不建议进行仅以“减少 HBV 垂直传播”为目的的剖宫产
慢性乙型肝炎抗病毒药物的使用
106-8
copies/ml--美国
2016年
➢ 推荐HBV-DNA>2×105kIU/L；无法开展HBV-DNA检测时,HBeAg（+）---作为
药物使用指征
➢ 抗病毒药物：替诺福韦酯、替比夫定、拉米夫定均可，无需联合使用；
➢ 停药时机：建议分娩当日停药，产后定期复查肝功能（1次/2-3月）直至产
后半年
Hale Waihona Puke Baidu
2018年中华围产医学杂志建议： 孕晚期抗病毒治疗建议产后继 续用药1个月才停药，担心停药 后病毒反弹、易引起产妇肝损
新生儿的乙肝免疫预防方案
➢ 接种方案：出生 后必须尽快注射 HBIG&重组乙肝 疫苗
➢ 接种时间：“0、 1、6月”
首选，不易耐药，妊娠B类药
慢性乙肝患者治疗中意外怀孕
抗病毒药物的安全性
• 美国食品药品监督管理局(FDA)根据妊娠期药物的安全程度，把药物 分为A 、B 、C 、D 、X 五类
中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.中国慢性乙型肝炎防治指南(科普版).人民卫生出版社.2014.#82.
慢性乙型肝炎妇女--孕期管理
定 期 随 访 ➢ 特别是孕早期、孕晚期； ➢ HBsAg（+）、肝功能异常---分娩后绝大部分可恢复正常，无需抗病毒治疗
HBsAg （+）：定期复查肝功能、HBV-DNA 载量、HBeAg 和肝脏超声检 查，特别关注ALT的升高水平，综合评估疾病严重程度
侵入性产前诊断和胎儿宫内手术是否增加垂直传播--有待 研究 孕晚期使用HBIG不减少母婴传播
如何管理育龄期慢乙肝患者？
产前常规筛查乙肝血清学指标 生育前咨询、评估、制定生育计划 评估能否妊娠的因素：有无家族史、HBsAg阳性的时间、既往有无肝炎
活动、既往治疗情况、目前肝功能情况、HBV DNA载量等... 评估其对妊娠的承受能力和母婴传播的风险等.....
慢性乙型肝炎妇女的妊娠建议