水肿-教学课件

七、病因病机
1．风邪外袭，肺失通调 风邪外袭，内舍于肺， 肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏， 泛溢肌肤，发为水肿。 2．湿毒浸淫，内归脾肺 肌肤因痈疡疮毒， 未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受 阻，溢于肌肤，亦成水肿。 3．水湿浸渍，脾气受困 久居湿地，或冒雨涉 水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷， 均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿不得 下行，泛于肌肤，而成水肿。
一、概述－沿革
本病治法，《素问汤液醪醴论》指出 “平治于权衡，去宛陈垄……开鬼门、洁净 府”的原则。《金匮要略水气病脉证并治》 谓：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰 以上肿，当发汗乃愈”。近年来，根据《血 证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼 水也”的理论，应用活血化瘀法治疗水肿取 得了一定的疗效。
九、辨证论治
－要点
2．辨别外感和内伤 外感常有恶寒、发热、 头疼、身痛、脉浮等表证。内伤多由内脏亏 虚、正气不足，或反复感邪，损伤正气所致。 外感多实，内伤多虚，但外感日久不愈，也 可由实转虚；内伤正气不足，表卫虚弱，又 易招致外感。
九、辨证论治－治则
水肿的治疗，《内经》提出“开鬼门”、“洁净 府”、“去菀陈垄”三条基本原则，对后世影响 深远，一直沿用至今，但又有所补充和发展，兹 归纳如下： 1．上下异治 上半身肿甚，以发汗为主；下半 身肿甚，以利小便为主。 2．阴阳分治 阳水表现为表、热、实证，可发 汗、利小便或攻逐，以祛邪为主。阴水表现为里、 虚、寒证，治以健脾、温肾，以扶正为主。 3．如经一般常法治疗不应，或有瘀血征象者， 可参合应用活血化瘀法。
九、辨证论治 分证论治
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阳水 1．风水泛滥 主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势 急骤，往往伴有外感、风热证或风寒证。 兼次症：多有恶寒，发热，肢节酸重，小便不 利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛。偏于风 寒者，兼恶寒，哮喘。 舌象：偏于风寒者，舌苔薄白；偏于风热者， 舌质红。 脉象：偏于风寒者，脉浮滑或浮紧；偏于风热 者，脉浮滑数，如水肿较甚，亦可见沉脉。
九、辨证论治 分证论治
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4．湿热壅盛 主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。 兼次症：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤， 或大便干结。 舌象：苔黄腻。 脉象：沉数或濡数。
九、辨证论治 分证论治
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治法：分利湿热。 方药：疏凿饮子加减。本方能攻逐水湿，分治 表里水气，使蓄积之水，从二便排除，水 去热清， 则肿势可退。方中用商陆通利二便，佐槟榔、大 腹皮以行气导水；茯苓皮、泽泻、木通、椒目、 赤小豆利水，使在里之水从二便下行；羌活、秦 艽疏风透表，使在表之水从汗外泄。 若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸， 以助攻泻之力，使水从大便而泄。
九、辨证论治 分证论治
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2．湿毒浸淫 主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发 疮痍，甚者溃烂。 兼次症：恶风发热。 舌象：舌质红，苔薄黄。 脉象：浮数或滑数。
九、辨证论治 分证论治
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治法：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 前者方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水， 连翘清热散结，赤小豆利水消肿。后者方中 以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背 天葵加强清解湿毒之力。若脓毒甚者当重用 蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦 参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白藓皮、 地肤子；若血热盛而红肿者，加丹皮、赤芍； 若大便不通，加大黄、芒硝。
一、概述－病名
水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、 膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤， 表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为 特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水 等。
一、概述－沿革
本病《内经》称为“水”。 《灵枢水胀》对其症状作了详细的描述，如“水 始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动， 时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。 以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候 也。”其发病原因，指出为外感风邪，病本于肾。 如《素问水热穴论》曰：“……勇而劳甚，则肾 汗出，肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不 得越于皮肤，客于玄府，Fra Baidu bibliotek于肉里，传为跗肿， 本之于肾，名曰风水”。《素问至真要大论》又 指出“诸湿肿满，皆属于脾”。可见《内经》对 水肿病已有了明确的认识。
七、病因病机
4．湿热内盛，三焦壅滞 湿热久羁，或湿 郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦 为之壅滞，水道不通，而成水肿。 5．饮食劳倦，伤及脾胃 饮食不节，或劳 倦过甚，脾气受损，运化失司，水湿停聚不 行，泛溢肌肤，而成水肿。 6．房劳过度，内伤肾元 生育不节，房劳 过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水， 遂使膀胱气化失常，开合不利，水液内停， 形成水肿。
水肿
对本病的认识
症状：眼、面肿，四肢肿、按之没指，重时 心衰，脾虚上午重，肾虚下午重 分类：风水、皮水、正水、石水，虚实，阴 水，阳水 病因：肾不主水，脾功能失调，外感六淫， 水湿、劳倦，膀胱气化失司， 西医：肾炎、速尿， 治法：汗、利水（不可过用）、补肾健脾， 开鬼门，洁净府，不能求速效 方药：真武汤、五苓散
八、诊断与鉴别 诊断与鉴别
诊断 1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。 轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹 大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭，恶 心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则出现头痛， 抽搐，神昏，谵语等危象。 2．可有乳蛾，心悸，疮毒，紫癜以及久病体虚 病史。 3．作尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血 沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫以 及心电图、心功能测定、肾B超等实验检查，以助 明确诊断。
八、诊断与鉴别 诊断与鉴别
鉴别诊断 *** 1．鼓胀 严重水肿可出现腹水，因此须与鼓胀作 鉴别。鼓胀的主症是单腹胀大如鼓，四肢多不肿， 反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿 多周身皆肿，先从眼睑或下肢开始，继则延及四 肢、全身。鼓胀每有肝病病史，是由于肝、脾、 肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中、面色 苍黄、腹壁有青筋显露；水肿每有心肾病史，乃 肺、脾、肾三脏相干为病，而导致水液泛滥肌肤， 面色咣白或晦滞，腹壁无青筋暴露。
三、病位
在肺、脾、肾。
四、病类
分阳水、阴水。
五、病性
实证、虚证。
六、病程
阳水病程短、阴水病程长。
七、病因病机
病机关键：肺脾肾三脏功能失调，水液代 肺脾肾三脏功能失调， 肺脾肾三脏功能失调 谢受阻，溢于肌肤而成水肿。 谢受阻，溢于肌肤而成水肿 1、风邪外袭，肺失通调 2、湿毒浸淫，内归脾肺 3、水湿浸渍，脾气受困 4、湿热内盛，三焦壅滞 5、饮食劳倦，伤及脾胃 6、房劳过度，内伤肾元
八、诊断与鉴别 诊断与鉴别
2．肾病水肿与心病水肿的鉴别 肾病水肿 多先从眼睑、颜面开始，继则延及四肢、 周身，可伴见腰部酸重，面色咣白等症； 心病水肿多从下肢足跗开始，而遍及全身， 可伴见心悸，胸闷气促，面青唇紫，脉结 代等。
九、辨证论治－要点
1．辨别阴水和阳水 ***** 辨别阴水和阳水 阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍，致肺不宣降，脾不健运而成。 阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍，致肺不宣降，脾不健运而成。 发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身， 发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷 急光亮，按之凹陷即起，兼见烦热、口渴，小便赤涩、大便秘结等表、 急光亮，按之凹陷即起，兼见烦热、口渴，小便赤涩、大便秘结等表、 热 、 实证 ， 一般病程较短 。 《 金匮要略 》 中的风水 、 皮水多属此 类。 阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累， 阴水：多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累， 或由阳水转化而来，肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛， 或由阳水转化而来，肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之 凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩， 凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩，大便 稀薄，神疲气怯等里、 寒证，病程较长。 金匮要略》中的正水、 稀薄，神疲气怯等里、虚、寒证，病程较长。《金匮要略》中的正水、 石水多属此类。 石水多属此类。 阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可互相转化。 阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可互相转化。如阳水久 延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪， 延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪， 水肿增剧，也可急则治其标，先按阳水论治。 水肿增剧，也可急则治其标，先按阳水论治。
若肿势严重，兼气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有 力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻 肺行水，可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻 肺汤，以泻胸中之水。 若湿热久羁，亦可化燥伤阴，故有水肿与伤阴 并见之象。一则水湿潴留而水肿，一则津液亏耗 而口咽干燥，大便干结。此时，滋阴有助水邪之 弊，利水又虑伤阴，治当兼顾，可用《伤寒论》 猪苓汤。方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪， 阿胶滋养阴血，共奏滋阴清热利水之功。若湿热 之邪，下注膀胱，伤及血络，可见尿痛、尿血等 症，酌加凉血止血药，如大小蓟、白茅根等药。
一、概述－沿革
《金匮要略》称水肿为“水气”。将水气分为 风水、皮水、正水、石水等，又按五脏发病的 机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、 肾水。
一、概述－沿革
《诸病源候论水肿候》凡二十二条，始将 “水肿”作为各种水病的总称。并重视脾胃 虚弱在发病中的作用，如：“肾者主水，脾 胃俱主土，土性克水，脾与胃合，相为表里， 胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水 气渗溢经络，浸渍府脏……故水气溢于皮肤 而令肿也。”
一、概述－相关疾病
西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征， 充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障 碍等疾病所出现的水肿，可参考本篇进行辨 证论治。
二、病象
本病初起从眼睑开始，继则延及全身， 也可先从下肢开始，然后及于全身。如病势 严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀、胸闷、 心悸、气短而不能平卧等症。 若起病急骤，从面目先肿，肿势以腰以 上较甚，肤色光亮而薄，按之没指，易于恢 复，是为阳水；若起病缓慢，从下肢先肿， 肿势以腰以下为甚，肤色萎萎黄或晦黯，按 之恢复较慢，是为阴水。
九、辨证论治 分证论治
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治法：散风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤加减。方中麻黄散风宣肺，兼能利水 退肿，生石膏清肺泄热，白术健脾利水，使肺气宣通，水 湿下行，则风水自退。甘草、生姜、大枣调和营卫。可加 车前子、石苇、茅根、茯苓、泽泻以增强利尿的力量；如 咽喉红肿疼痛，可去生姜、大枣，加板蓝根、蒲公英、连 翘以清热解毒；如热重伤阴，口干、舌质红，可加生地、 玄参以养阴清热；若风寒偏盛，可去石膏，加苏叶、防风 以疏风散寒解表；若见有血尿，可加小蓟草、荠菜花、茅 根等以清热止血；若见喘咳，可加杏仁、前胡，甚则加桑 白皮、葶苈子以泻肺平喘行水。 汗出恶风，卫阳已虚，用防己黄芪汤加味，助卫行水。 表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。
九、辨证论治 分证论治
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3．水湿浸渍 主症：全身水肿，按之没指，小便短少， 起病缓慢，病程较长。 兼次症：身体困重，胸闷，纳呆，泛 恶。 舌象：苔白腻。 脉象：沉缓。
九、辨证论治 分证论治
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治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：五皮散合胃苓汤。前者方中以桑白 皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利 水。后者方中以白术、茯苓健脾化湿，苍术、 厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂 温阳化气行水。若肿甚而喘，可加麻黄、杏 仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。
一、概述－沿革
《丹溪心法水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指 出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳 水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤 涩，此属阴水”。 明李士材与张介宾都认为水肿是肺脾肾三脏相干之 病，但各有独特见解。《景岳全书》根据水气互化的 理论，提出了水肿与气肿的相互区别与联系。《医宗 必读水肿胀满》中以虚实为纲，分辨水肿，提出“阳 证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚”。《医学 入门》从阴水、阳水之说，指出外感邪气者多为阳证， 内伤正气者多为阴证。