重症监护室病人机械通气相关性肺炎的预防和护理

重症监护室病人机械通气相关性
肺炎的预防和护理
陈素琴
摘要：对４９例重症监护室病人行机械通气，做好重症监护室、呼吸道的管理及口腔、胃肠道、呼吸道管路的护理，合理使用抗生素，加强营养，结果４９例机械通气病人通过积极预防与护理，２３例成功脱机，１８例死亡，８例放弃治疗。

关键词：机械通气；肺炎；重症监护室；护理
中图分类号：Ｒ４７３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２．０３９ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１Ｂ－０１４６－０２
机械通气是重症监护室抢救和治疗各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭并提供呼吸支持的重要治疗手段，已广泛应用于临床。

虽然机械通气可挽救危重病人的生命，但由此引起的各种并发症亦不可忽视，尤其是机械通气相关性肺炎最为常见［１－３］。

机械通气相关性肺炎是指呼吸机启动２４ｈ以后或在人工气道拔管４８ｈ内因感染性因素造成的肺实质炎性反应。

使用呼吸机的病人由于有严重基础病变、免疫状态低下及治疗措施如药物、机械通气等干扰等往往临床症状不典型，治疗起来又困难，发病率高达１３％～３５％，病死率也达到３３％～７１％［３］。

因此，加强机械通气相关性肺炎的预防与护理是控制其发病率、降低病死率、改善预后的重要途径。

现将我院重症监护室（ＩＣＵ）近年来４９例机械通气相关性肺炎的护理总结如下。

１　临床资料
１．１　一般资料　我院ＩＣＵ　２００７年１月—２０１０年６月进行机械通气４９例病人，其中男３１例，女１８例；年龄１９岁～７８岁；机械通气时间３ｄ～２８ｄ；并发机械通气相关性肺炎１７例。

１．２　方法　严密观察病情变化，严格病房管理及消毒隔离制度，早期进行护理干预，制订有效的护理措施。

１．３　结果　４９例机械通气病人中，２３例经治疗好转成功脱机，１８例因严重感染或多脏器功能衰竭等并发症死亡；８例因病情危重或住院时间较长、预后差、经济负担等原因放弃治疗。

２　预防与护理
２．１　加强ＩＣＵ的管理　保持病室清洁，防止交叉感染，可用消毒液擦洗、消毒地面，定时消毒病室空气，还可在病室内设置空气净化器，以减少空气中病原体对开放气道的污染，保持房间空气流通，限制探视和陪护。

保持床单干净、平整、无硬物，疑有污染立即更换。

医护人员的手是传播机械通气相关性肺炎病原菌的重要途径，医务人员在护理、
检查重症感染病人时能导致病原
菌在病人之间传播、定植，还可通过吸痰或其他操作致使细菌直接进入下呼吸道引起机械通气相关性肺炎。

因而医护人员在进行各种操作前后均认真洗手，以减少交叉感染。

机械通气病人的用物做到专人专用、定期消毒，防止交叉感染。

２．２　呼吸道的管理　机械通气病人由于病情危重、呼吸肌无力，痰液黏稠不易排出，应定时为病人翻身。

叩背，１ｈ～２ｈ进行１次，翻身、叩背前向病人和家属解释其必要性。

叩背的手法为“背隆掌空”式，由下向上、由外向内进行胸部有效叩击，同时鼓励意识清楚的病人深呼吸及有效咳嗽［４，５］。

气管切开或气管插管的病人由于使用机械通气后，气流直接进入气管，缺少了上呼吸道的加温、湿化过程，必然导致下呼吸道黏膜干燥、纤毛运动减弱，并使分泌物黏稠，易形成痰栓或痰痂而堵塞气道，呼吸道引流不畅，排除分泌物和异物功能减弱，易引起下呼吸道的细菌感染。

因此，气道湿化是保持气管插管和气管切开后呼吸道通畅的一项重要措施。

应持续给予０．４５％氯化钠气道湿化，０．４５％氯化钠为低渗盐水，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，痰液变稀，促进痰液引流。

随时吸痰，保持呼吸道通畅，气管插管病人声门下与气管导管之间的间隙常有严重污染的积液，声门下分泌物吸入下呼吸道是机械通气相关性肺炎病原菌的主要来源，故应做好声门下分泌物的引流。

在无菌技术操作下定时给予口鼻、气道使用一次性吸痰管分开吸引，不得用同一根吸痰管，以免造成交叉感染，操作前后均应吸纯氧３ｍｉｎ。

定时监测导管气囊压，压力过大可造成气管黏膜压伤、溃疡、出血等，压力过小造成口咽和气管内细菌的交叉感染，常应用手估气囊测压法对气囊压力给予测定。

其方法是操作者在为气囊充气过程中，用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力［６］。

此估测法凭个人经验和指肚的感觉来判断气囊充气是否恰当，充气程度以气囊弹性如触口唇为度，一般充气８ｍＬ～１０ｍＬ。

２．３　口腔护理　根据口腔ｐＨ值选用清洗液，ｐＨ值高选用２％～３％硼酸液清洗。

ｐＨ值低选用２％碳酸氢钠液擦洗。

ｐＨ值中性选用１％～３％过氧化氢溶液或生理盐水擦洗，防止口腔感染。

２．４　胃肠道护理　胃内细菌是机械通气相关性肺炎病原菌的重要来源，这些病人胃液反流很常见。

当病人处于平卧位，胃内含有大量食物或发生应激性溃疡大量出血时更易发生，因此对机械通气病人采用半卧位是减少胃内容物吸入下呼吸道最简单有效的方法。

病人进食前将床头抬高２５°～４０°，气囊维持充气状态，鼻饲过程中尽量避免食物反流及误吸的因素。

营养不良是机械呼吸相关性肺炎发病的危险因素之一，营养支持治疗又是危重病人常规治疗的一部分。

由于机械通气病人进食很少或不能进食以及病情危重使机体代谢处于高分解状态，其营养需求常常超过机体摄入量，而胃肠道营养优于全胃肠外营养，并可维持正常肠道菌群平衡，又可防止感染，应尽早给病人富有营养、易消化吸收的鼻饲饮食，早期鼻饲以低浓度、等渗液、单一成分食物为宜，易选用米汤、豆浆等碱性食物，中和胃酸，使病人逐渐适应，食物温度在３７℃～４０℃，每次鼻饲量从少逐渐增加至不超过３００ｍＬ～４００ｍＬ，鼻饲前后注入少量温开水冲洗鼻饲管，保证胃管通畅。

预防性应用抑酸药及胃肠道保护剂，并注意
观察疗效及不良反应。

２．５　呼吸道管路的护理　做好呼吸道管路、加温湿化器等器械的灭菌及呼吸机的终末消毒。

污染器械是机械通气相关性肺炎的又一重要途径，定时更换呼吸机管路，如管道有血、呕吐物和脓性分泌物污染时应立即更换，使病人暴露在感染微粒下的情况缩小到最低程度［７］。

呼吸机环路中的冷凝水有细菌定植，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，病人移动如吸痰、翻身、调节呼吸机设置、喂食或护理病人时，污染的冷凝水可反流至气管、支气管中增加病人患肺炎的危险。

故应尽量减少管道的移动，移动时固定好管道，定期引流和清除集水瓶内的冷凝水，处理冷凝水前后应洗手，防止冷凝水中的微生物传播给其他病人。

２．６　适时去除有创性装置和器具　应尽量缩短通气时间，如有可能，尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定植，减少机械通气相关性肺炎的发生。

２．７　合理使用抗生素　抗生素是引起口咽部菌群失调和病原菌特别是革兰阴性杆菌和真菌在口咽部定植的主要原因。

广谱或超广谱抗生素的应用给多重耐药菌所致机械通气相关性肺炎的治疗带来困难，也是该病病死率居高不下的原因之一。

应合理使用抗生素，避免无病原菌诊断的经验用药，更忌滥用，定期做痰液培养及管路细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料。

２．８　加强营养，提高机体免疫力　全身或局部免疫防御功能受损是住院病人易发生肺炎的原因之一。

加强疫苗接种和免疫预防，提高机体免疫力，及时纠正水和电解质、酸碱平衡，加强心肺慢性疾病的治疗和康复，保护主要脏器功能，以减少机械通气相关性肺炎的发生［８］。

３　讨论
综上所述，ＩＣＵ机械通气相关性肺炎的发生、发展危险因素甚多，发病机制复杂，全体医护人员的重视、综合治疗和预防护理是控制机械通气相关性肺炎的最佳策略。

参考文献：
［１］　何礼贤．医院获得性肺炎防治进展［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，１９９８，２１（９）：５２０．
［２］　王婷，宋燕波，许勤．预防呼吸机相关性肺炎的护理进展［Ｊ］．护理研究，２００８，２２（１１Ａ）：２８３３－２８３６．
［３］　张世琼，夏梅．ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的护理进展［Ｊ］．护理研究，２００８，２２（４Ａ）：８５３－８５５．
［４］　赵珊．呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理对策［Ｊ］．护理研究，２００６，２０（９Ａ）：２３１２－２３１４．
［５］　杨伟华，张廷香．机械通气相关性肺炎及其研究进展［Ｊ］．国外医学：护理学分册，２００１，２０（６）：２５３－２５６．
［６］　黄逢敏，张素，邓永春．人工气道气囊管理的研究进展［Ｊ］．中华护理杂志，２００７，４２（１）：７３－７５．
［７］　黄永刚，何礼贤，倪才妹，等．机械通气患者呼吸机及气路管道细菌污染的研究［Ｊ］．中华医院感染管理学，１９９９，９（１）：３０．
［８］　瑜琬如，许淑琴．ＩＣＵ机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００１，１（９）：１３２９．
作者简介　陈素琴（１９６９—），女，护士长，主管护师，大专，从事临床护理及护理管理工作，单位：０３７００５，山西省大同市第二人民医院。

（收稿日期：２０１１－１０－０２）
（本文编辑卫竹翠）
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全科护理２０１２年１月第１０卷第１期中旬版（总第２３９期）。