肾上腺皮质功能亢进症

库欣综合征
发病特点 临床表现 病因分类 诊断及鉴别诊断
治疗
诊断和鉴别诊断
(一)诊断依据:
本病诊断分二步，首先应确定皮质醇增多症， 即功能诊断，然后确定病因和肾上腺皮质病理性 质与部位，即病理诊断。 1.临床表现: 典型现场有满月脸、红润多脂、向心性肥胖、 皮肤菲薄、典型紫纹、高血压、闭经。
诊断和鉴别诊断
病因分类
(1)依赖垂体ACTH的Cushing病
2.垂体ACTH细胞增生症：少数病人垂体无腺 瘤，而呈 ACTH 细胞增生，可能原因为下丘脑或更 高级中枢神经功能紊乱致CRH过多；常见于鞍旁神 经肿瘤分泌CRH；下丘脑以外肿瘤分泌异位CRH.原发于肾上腺皮质的腺瘤或腺癌：皮质腺 瘤约占 20% ～ 30% ，皮质腺癌约占 5% ～ 10% 。该类 肿瘤的生长和分泌功能均为自主性，不受ACTH的 调控。由于分泌大量皮质醇，反馈抑制ACTH释放， 血中ACTH可测不出。瘤外同侧及对侧肾上腺皮质 萎缩。对外源性ACTH的兴奋反应，癌肿一般无反 应，腺瘤则有反应，甚而达增生患者的反应水平。
诊断和鉴别诊断
2.实验室检查:
尿17-羟特别高，超过138 μ mol/24h，甚至达 276 μ mol/24h者，提示肾上腺癌肿或异位ACTH征； 尿 17-酮接近或超过 173.5 μ mol/24h者，提示肾 上腺癌肿或异位 ACTH 综合征；大剂量地塞米松抑 制试验可抑制者多提示增生，不能抑制者多提示 肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征。
2.实验室和辅助检查
(1).皮质醇测定
①血浆皮质醇：增高，失去正常昼夜分泌节律，且 不受小剂量地塞米松抑制。正常成人早8时均值为 276±66 nmol/L(范围 165～ 441 nmol/L)；下午4 时 均 值 为 1 2 9 . 6 ± 5 2 . 4 nmol/L( 范 围 5 5 ～ 2 4 8 nmol/L)；夜12时均值为96.5±33.1 nmol/L(范围 55～138 nmol/L)。病人血浆皮质醇浓度早晨高于 正常，晚上及午夜低于正常不明显，甚而较午后 水平为高，表示正常昼夜节律消失；或午夜服地 塞米松1 mg，次晨血皮质醇不受明显抑制。
诊断和鉴别诊断
(三)定位诊断:
头颅及肾上腺 CT 、磁共振 (MRI) 检查可发现垂 体瘤和肾上腺病变；
诊断和鉴别诊断

本病易与单纯性肥胖症相混淆，因部分肥胖 病人有类似皮质醇增多症的一些表现，如高血压、 糖耐量异常、腹部有条纹等，另外，早期轻型皮 质醇增多症病人表现不典型，故须加以鉴别。
库欣综合征
病因分类
(2)不依赖ACTH的Cushing综合征
2. 不依赖ACTH的双侧小结节性增生:又称肾 上腺结节性发育异常，约占10%～15%，儿童和青 年多见。患者血中ACTH低或测不到，大剂量地塞 米松不能抑制。由于双侧肾上腺结节性增生，非 ACTH过多所致，有人认为可能与肾上腺的抗体存 在，刺激肾上腺有关。
二、不依赖ACTH的Cushing综合征
(1)肾上腺皮质腺瘤; (2)肾上腺皮质癌;
(3)不依赖ACTH 的双侧肾上腺小结节增生;
(4)不依赖ACTH 的双侧肾上腺大结节增生
病因分类
(1)依赖垂体ACTH的Cushing病
约占 70% 。过多 ACTH 可导致双侧肾上腺增生， 分泌大量的皮质醇。 1. 垂体 ACTH 瘤 : 由瘤细胞分泌过多 ACTH 所 导致的束状带的皮质醇增多症称库欣病。垂体 微腺瘤 ( 直径＜ 10 mm) 占 80% 以上，不伴有蝶鞍 扩大；垂体大腺瘤(直径＞10 mm)伴蝶鞍扩大者 约占10%。ACTH瘤并非具有完全自主性，可被大 剂量地塞米松所抑制；少数不被抑制。用外源 性 CRH(ACTH 释放素)刺激后， ACTH的分泌可被兴 奋。
病因分类
(三)异位ACTH、异位CRH综合征
1. 异位 ACTH 综合 : 指非内分泌或内分泌腺肿 瘤组织产生 ACTH ，刺激肾上腺皮质增生，分泌 过多的皮质醇。最多见于肺癌(约占50%)，其次 为胸腺癌和胰腺癌 ( 约各占 10%)，类癌 (占 4%) 。 2. 异位 CRH 综合征 : 某些异位肿瘤可产生 CRH ， 血中CRH增高，导致垂体ACTH细胞增生，分泌大 量的 ACTH ，进而使肾上腺皮质增生，分泌过量 的皮质醇。
库欣综合征
发病特点 临床表现 病因分类 诊断及鉴别诊断
治疗
病因分类
一、依赖ACTH的Cushing综合征
最常见。 (1) Cushing 病，垂体 ACTH 微腺 瘤多见。少数为垂体大腺瘤和垂体细胞增生； （ 2 ）异位 ACTH 综合征 , 垂体以外肿瘤分泌大 量ACTH,如：肺癌、支气管癌、胸腺癌、胰腺 癌等



4.酮康唑：使皮质类固醇产生减少。
治疗
七、预防急性肾上腺皮质功能不全
手术切除前后的处理：手术前 12小时及2小时肌注醋 酸可的松 50mg ，手术时静脉滴注氢化可的松 100 — 200mg，切除后，加快滴速，当日共200—300mg以后 逐渐减少。
预后


腺瘤
早期切除，预后良好。

腺癌
疗效取决于早期发现及能否完全切除，一般 预后较差。肾上腺外癌肿引起者预后较差。增生 型经肾上腺大部切除后，疗效较好，但残余肾上 腺功能常有偏高偏低之弊，也多复发。异位 ACTH 肿瘤多为恶性，预后不良。
诊断和鉴别诊断
(二)病因诊断

1.临床征象: 病程缓慢超过一年大多为皮质增生或腺瘤； 急性起病，病程急进且可扪及巨大肾上腺肿瘤并 有肝、肺转移者为皮质癌肿；女性男性化明显者， 提示肾上腺癌；小于 10岁或大于50岁的患者大多 为癌肿；男性多为增生，腺瘤少见；色素沉着明 显多数属下丘脑 —垂体性肾上腺皮质增生或异源 ACTH综合征伴肾上腺皮质增生，后者多为癌肿症 群。有低钾、低氯性碱中毒者亦以皮质癌或重型 增生为多。
典型临床表现
九、神经、精神障碍

皮质醇对大脑皮层有明显兴奋作用，病人 常有失眠、欣快感、神经过敏、烦燥激动，重 者可有精神分裂症、忧郁症和类偏狂。
十、皮肤色素沉着

主要由于 ACTH 分泌过多所致。异位 ACTH 综 合征患者，肿瘤大量产生多种肽物质，含促黑 色素细胞活性的肽段，致使产生皮肤色素加深 和色素沉着。
库欣综合征
发病特点 临床表现 病因分类 诊断及鉴别诊断
预后
典型临床表现
临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起 代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。典型表现 有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、 多毛、痤疮、高血压、骨质疏松及糖耐量异常。
典型临床表现
一、脂肪的新陈代谢
面部和躯干脂肪堆积为本病特征。病人有 满月脸、水牛背、锁骨上窝脂肪垫。不典型患 者为均匀性肥胖。体重轻度至中度增加，很少 有重度增加。疾病后期，脂肪转移，四肢相对 瘦小。在该类患者中脂肪的动员和合成都受到 促进，皮质醇促进脂肪的代谢，使脂肪重新分 布在躯干、面部，因而形成了典型的向心性肥 胖。

皮质醇刺激骨髓使红细胞及血红蛋白增高， 白细胞总数及中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜 酸细胞减少。病人可有多血质，脸红、唇紫和 舌质瘀紫等表现。
典型临床表现
八、性功能异常

女性病人症状较明显，大多月经减少，不 规则或闭经不育，轻者月经正常可生育。有轻 度多毛，眉发及阴毛增多，生须，痤疮常见。 对男性化明显者，如乳房萎缩、喉结增大、阴 蒂肥大等，应警惕为肾上腺癌。上述表现主要 由于肾上腺雄性激素分泌过多所致。男性病人 性欲减退、阳萎、阴茎缩小、睾丸变软，此与 大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。
典型临床表现
二、蛋白质的新陈代谢
大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白合 成，机体处于一种负氮平衡状态。临床上出现 蛋白质过度消耗征象：如皮肤菲薄，毛细血管 脆性增加，皮下瘀斑，在腰部、臀部、大腿等 处因脂肪沉积、皮肤弹力纤维断裂，故通过变 薄皮肤可透见红色微血管，形成典型皮肤紫纹。 久病者肌肉无力，肌萎缩，骨质疏松，出现病 理性骨折，并有锥体压缩畸形。
治疗
3.影响神经递质的药物
有泌乳素升高者可用溴隐亭。也可用赛庚 啶等
4.放射治疗
对病情较轻者或儿童可作垂体放疗
治疗
二、肾上腺腺瘤
腺瘤大多为单侧性，手术切除可根治。术后 用氢化可的松或可的松替代治疗，多数在一年内 可停药。
三、肾上腺腺癌
应尽早手术切除
四、不依赖ACTH的双侧肾上腺增生
作双侧肾上腺切除术，术后用激素替代治疗。
库欣综合征

下丘脑 + + +
CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）
垂体前叶 肾上腺皮质
皮质醇
-
ACTH（促肾上腺皮质激素）
-
组织细胞
库欣综合征
发病特点 临床表现 病因分类 诊断及鉴别诊断
预后
发病特点

本病成人多于儿童，女性多于男性，发病年 龄多在 20～ 40岁。成人男性多为肾上腺增生，腺 瘤较少。女性则为增生或腺瘤，如男性化表现明 显者则提示癌肿。儿童腺癌较多，年龄较大的患 儿则以增生多见。
典型临床表现
五、心血管系统

高血压为本病中常见现象。与肾素 - 血管 紧张素系统激活，对血管活性药物加压反应增 强、血管舒张系统受抑制等因素有关。
典型临床表现
六、免疫系统的影响

抑制免疫细胞的作用和产生，抑制细胞因 子和抗体的产生。容易感染、伤口不易愈合、 消化性溃疡。
典型临床表现
七、血液及造血系统
诊断和鉴别诊断
②尿游离皮质醇：升高，多在 303.6 nmol/24h以上， 诊断价值优于血浆皮质醇及尿17-羟。 ③尿 17-羟皮质类固醇 (17-羟)：在 55.2 μ mol/24h 以上，尤其是在 69 μ mol/24h 以上者，更具诊断 意义。