第二节视神经
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38
脑出血、脑血栓形成、 脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血及颅内静脉窦
(二) 视神经萎缩 二
退行性变性和传导功能障碍 视神经丧失部分或全部的神经纤维。 原因：先天性、视神经发炎、视神经循环 障碍、青光眼、视神经毒物中毒、维生素 缺乏、视神经肿瘤、脑瘤压迫视神经。 视乳头褪色为重要指征 ，应结合病史及视 力、视野等检查，予全面衡量。
第五章 颅神经的定位诊断
第二节 视神经
( Optic nerves )
2
一、视神经损害的 解剖、 解剖、生理基础
3
4
视 觉 传 导 路
视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 视放线
5
视觉传导通路
视锥细胞 视杆细胞
视交叉 视束 双极神经元 节细胞 视神经
⊙ ⊙
⊙
内囊后肢 外侧膝状体 距状沟两侧 视辐射
• 来自视网膜上部的纤维-----视神经上部; 来自视网膜下部的纤维------神神经下部; • 来自颞侧视网膜的纤维-----视神经颞侧; • 来自鼻侧视网膜的纤维-----视神经鼻侧。 • 来自黄斑部的纤维-----呈扇形位于视神经的外侧， 随视神经走行约10-12毫米处乃渐向中心迁移，直 至视交叉之前乃位于视神经之中心。
11
1.3 视神经交叉
蝶鞍上方 不完全交叉 1. 鼻侧交叉(下1/4先) 2. 颞侧不交叉
12
视交叉处纤维排列
• 来自黄斑部的纤维位于中央 • 来自视网膜上部的纤维-----视交叉的背侧 • 来自视网膜下部的纤维-----视交叉的腹侧
13
1.4 视束
同侧视网膜颞侧不交叉纤维 对侧视网膜鼻侧交叉纤维 同侧黄斑部不交叉纤维 对侧黄斑部交叉纤维
39
(三) 视神经炎 三
通常急性发生，而有以下的症状： 通常急性发生，而有以下的症状： 一眼或两眼视力模糊，尤其在运动或洗热水澡以后。 1. 一眼或两眼视力模糊，尤其在运动或洗热水澡以后。 2.视力变昏暗，好象灯光调弱一般。 2.视力变昏暗，好象灯光调弱一般。 视力变昏暗 3.物体的颜色看起来变得阴暗褪色。 3.物体的颜色看起来变得阴暗褪色。 物体的颜色看起来变得阴暗褪色 4.眼球后方可能会有疼痛的感觉，特别是眼球转动时。 4.眼球后方可能会有疼痛的感觉，特别是眼球转动时。 眼球后方可能会有疼痛的感觉 5.眼底：视乳头充血或水肿，球后视神经炎眼底多正常。 5.眼底：视乳头充血或水肿，球后视神经炎眼底多正常。 眼底 后期可出现视神经萎缩。 后期可出现视神经萎缩。
37
视神经乳头水肿的原因
• 主要原因为颅内压增高。 主要原因为颅内压增高。 • 多见于颅内占位性病变，颅内炎症及颅内血管病： 多见于颅内占位性病变，颅内炎症及颅内血管病：
(1) 颅内肿瘤 (2) 颅内炎症脑膜炎、脑炎、脑蛛网膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病等。 颅内炎症脑膜炎、脑炎、脑蛛网膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病等。 (3) 颅内血管 血栓形成等。 血栓形成等。 颅内亚急性或慢性血肿时。 (4) 颅脑外伤 颅内亚急性或慢性血肿时。 (5) 代谢中毒病 (6) 血液病 如严重的贫血及红血球增多症时。 如严重的贫血及红血球增多症时。 大脑发育畸形狭颅症等。 (7) 大脑发育畸形狭颅症等。 特发性良性颅内压增高症。 (8) 特发性良性颅内压增高症。
18
二、视神经损害的 症状及定位诊断
19
视神经损害的症状
2.1 2.2 2.3
视力障碍 视野障碍 眼底异常
20
2.1
视力障碍
（1）视力减退或消失
• 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、 发性视神经萎缩），视神经脊髓炎。 ），视神经脊髓炎 发性视神经萎缩），视神经脊髓炎。 • 单眼：多为单侧视神经病变 单眼：
27
（3）视束病变
双眼病灶对侧同向性偏盲
28
（4）外侧膝状体病变
对侧同向性偏盲
29
（5）视放线损害
同向性偏盲或象限性同向性偏盲 a.背束受损 背束受损a.背束受损-双眼对侧同向性下象限盲 b.腹束受损 腹束受损b.腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲 c.前部纤维集合处病变 前部纤维集合处病变c.前部纤维集合处病变-完全性同向性偏盲
在视交叉中： 在视交叉中： •视网膜鼻侧半的纤维交叉； 视网膜鼻侧半的纤维交叉； 视网膜鼻侧半的纤维交叉 •颞侧半的纤维不交叉。 颞侧半的纤维不交叉。 颞侧半的纤维不交叉
-6-
7
1.1 视网膜
黄斑 视神经乳头
8
9
1.2 视神经
1、眼球内段 2、眶内段 3、骨管内段 4、颅内段
10
视神经纤维在视神经的排列
视束纤维 外侧膝状体-------大部分 1. 外侧膝状体----大部分 四叠体上丘----小部分（与视觉反射有关） ----小部分 2. 四叠体上丘----小部分（与视觉反射有关） 顶盖前区-------小部分 与光反射有关） 3. 顶盖前区----小部分 （与光反射有关）
14
1.5 外侧膝状体
30
31
（6）枕叶损害
a.刺激性病变 a.刺激性病变 视幻觉
b.破坏性病变 多出现不完全的视野缺损 b.破坏性病变
32
表：视神经的定位诊断
33
3、眼底异常
34
3.1
正常眼底(右)
•
•
•
视乳头呈圆形或卵圆 边缘清楚， 形，边缘清楚，色淡 颞侧较鼻侧稍淡; 红，颞侧较鼻侧稍淡; 中央凹陷色较淡白， 中央凹陷色较淡白， 称生理凹陷。 称生理凹陷。 动脉色鲜红， 动脉色鲜红，静脉色 暗红， 暗红，动静脉管径正 常比例为2：3。35 常比例为2
Ⅲ
双眼同向偏盲Biblioteka Baidu
视觉传导路
及
损伤
对光反射通路
直接 对光反射 间接
49
25
（1）视神经病变
病灶侧全盲或中心盲点;
26 病侧眼直接对光反射消失，而间接对光反射存在.
（2）视交叉病变
• • • •
a.正中部病变： a.正中部病变：双颞侧偏盲 正中部病变 b.两侧部病变 两侧部病变： b.两侧部病变： 一侧受损一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲
主要检查视网膜周边视力 视野检查方法
手试法： ① 手试法： 视野计法： ② 视野计法：
47
3.眼底检查
① 方法： 方法：
让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。 让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。 检查右眼时，检查者站在患者右侧，以右手持眼底镜， 检查右眼时，检查者站在患者右侧，以右手持眼底镜， 并用右眼观察眼底；左侧则反之。 并用右眼观察眼底；左侧则反之。
40
视神经炎
1.视神经乳头炎---炎症位于视神经乳头 1.视神经乳头炎---炎症位于视神经乳头 视神经乳头炎--• ①邻近组织的局限性炎症，如眼球内炎症、眶内、齿、鼻窦炎 邻近组织的局限性炎症，如眼球内炎症、眶内、 等. • ②全身性炎症，如结核病、病灶感染(扁桃体)、急性传染病等。 全身性炎症，如结核病、病灶感染(扁桃体) 急性传染病等。 • ③中毒。 中毒。
第三级神经元 位于大脑脚外侧及丘脑 枕的下外面
15
1.6 视放线
通过内囊后肢 背部纤维到达距状裂的上唇 腹部纤维到达距状裂的下唇
16
17
1.7 视觉中枢
• 两侧大脑半球枕叶的纹状区 • 17区 17区 • 由距状裂分为上下唇 视网膜上半部的纤维投射到距状裂的上唇1. 视网膜上半部的纤维投射到距状裂的上唇-楔回 视网膜下半部的纤维投射到距状裂的下唇2. 视网膜下半部的纤维投射到距状裂的下唇-舌回 3. 黄斑部的纤维投射到距状裂的后部
6、视放线腹束－两眼同向性上象限盲 视放线腹束－
45
视神经的检查
眼底三个方面。 视神经的检查分为视力、视野、眼底三个方面。
视力检查： 1. 视力检查：
视敏度检查： 视敏度检查：主要检查视网膜中心视力 一般检查法（床边检查法） ① 一般检查法（床边检查法）
② 视力表检查法
46
2.视野检查：
是指患者正视前方， 视野的定义--是指患者正视前方，在眼球不动的 情况下能看到的范围。 情况下能看到的范围。
检查内容： ② 检查内容： 包括： 包括：视神经乳头、视网膜血管、视网膜
检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白， 检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜 血管有无动脉硬化、出血等。 血管有无动脉硬化、出血等。
48
光线
【视野 视野】 视野 视野缺损
单眼全盲 双眼鼻侧视野偏盲 双眼颞侧视野偏盲
3.2常见视乳头病变 • 视神经乳头水肿 • 视神经萎缩 • 视神经乳头炎
36
(一) 视神经乳头水肿 一
的主诉， 患者颅内压增高的主诉， 如头痛、恶心、 如头痛、恶心、呕吐等及 神经系统体征综合。 神经系统体征综合。 原因：颅内肿瘤、炎症、 原因：颅内肿瘤、炎症、 脑血管病、颅脑外伤、 脑血管病、颅脑外伤、代 谢中毒病等。 谢中毒病等。
44
1.视神经病变: 1.视神经病变:病灶侧全盲 视神经病变
2.视交叉正中部病变: 2.视交叉正中部病变:双颞侧偏盲 视交叉正中部病变
3.视交叉两侧部病变: 3.视交叉两侧部病变:同侧眼鼻侧偏盲 视交叉两侧部病变
4、视束病变－双眼对侧同向性偏盲 视束病变－
5、视放线背束－两眼同向性下象限盲 视放线背束－
2.球后视神经炎---炎症位于视神经乳之后。 2.球后视神经炎---炎症位于视神经乳之后。 球后视神经炎---炎症位于视神经乳之后
• 多发性硬化的一个表现形式，属脱髓鞘病。 多发性硬化的一个表现形式，属脱髓鞘病。
• 视神经网膜炎---炎症波及视网膜。 视神经网膜炎---炎症波及视网膜。 ---炎症波及视网膜
（2）幻视
21
（3）皮质盲
• 安东氏综合征（Anton’s syndrome) 安东氏综合征（Anton s
特点： 特点：
① ② ③ ④ ⑤ 双侧完全性视力丧失 瞬目反射消失 瞳孔对光反射存在 眼底正常 眼球运动正常
22
2.2
视野障碍
23
24
损伤及表现： 损伤及表现：
①视神经损伤： 同侧盲 ②视交叉中部损伤： 视交叉中部损伤： 双颞侧偏盲 ③视交叉外侧部损伤： 视交叉外侧部损伤： 同侧眼鼻侧半偏盲 ④视束、外侧膝状体、视辐 视束、外侧膝状体、 射、视中枢损伤： 双眼对侧同向性偏盲
41
42
43
小结： 小结：视神经解剖生理基础
1.视网膜三层细胞 1.视网膜三层细胞 黄斑：视乳头颞侧， 3mm，视高敏区。 黄斑：视乳头颞侧，1-3mm，视高敏区。 2.视神经（眼球内段 眶内段 骨管内段 颅内段） 颅内段） 2.视神经（ 视神经 3.视神经交叉 3.视神经交叉 4.视束 4.视束 5.外侧膝状体 5.外侧膝状体 6.视放线 6.视放线 7.视觉中枢 7.视觉中枢
脑出血、脑血栓形成、 脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血及颅内静脉窦
(二) 视神经萎缩 二
退行性变性和传导功能障碍 视神经丧失部分或全部的神经纤维。 原因：先天性、视神经发炎、视神经循环 障碍、青光眼、视神经毒物中毒、维生素 缺乏、视神经肿瘤、脑瘤压迫视神经。 视乳头褪色为重要指征 ，应结合病史及视 力、视野等检查，予全面衡量。
第五章 颅神经的定位诊断
第二节 视神经
( Optic nerves )
2
一、视神经损害的 解剖、 解剖、生理基础
3
4
视 觉 传 导 路
视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 视放线
5
视觉传导通路
视锥细胞 视杆细胞
视交叉 视束 双极神经元 节细胞 视神经
⊙ ⊙
⊙
内囊后肢 外侧膝状体 距状沟两侧 视辐射
• 来自视网膜上部的纤维-----视神经上部; 来自视网膜下部的纤维------神神经下部; • 来自颞侧视网膜的纤维-----视神经颞侧; • 来自鼻侧视网膜的纤维-----视神经鼻侧。 • 来自黄斑部的纤维-----呈扇形位于视神经的外侧， 随视神经走行约10-12毫米处乃渐向中心迁移，直 至视交叉之前乃位于视神经之中心。
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1.3 视神经交叉
蝶鞍上方 不完全交叉 1. 鼻侧交叉(下1/4先) 2. 颞侧不交叉
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视交叉处纤维排列
• 来自黄斑部的纤维位于中央 • 来自视网膜上部的纤维-----视交叉的背侧 • 来自视网膜下部的纤维-----视交叉的腹侧
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1.4 视束
同侧视网膜颞侧不交叉纤维 对侧视网膜鼻侧交叉纤维 同侧黄斑部不交叉纤维 对侧黄斑部交叉纤维
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(三) 视神经炎 三
通常急性发生，而有以下的症状： 通常急性发生，而有以下的症状： 一眼或两眼视力模糊，尤其在运动或洗热水澡以后。 1. 一眼或两眼视力模糊，尤其在运动或洗热水澡以后。 2.视力变昏暗，好象灯光调弱一般。 2.视力变昏暗，好象灯光调弱一般。 视力变昏暗 3.物体的颜色看起来变得阴暗褪色。 3.物体的颜色看起来变得阴暗褪色。 物体的颜色看起来变得阴暗褪色 4.眼球后方可能会有疼痛的感觉，特别是眼球转动时。 4.眼球后方可能会有疼痛的感觉，特别是眼球转动时。 眼球后方可能会有疼痛的感觉 5.眼底：视乳头充血或水肿，球后视神经炎眼底多正常。 5.眼底：视乳头充血或水肿，球后视神经炎眼底多正常。 眼底 后期可出现视神经萎缩。 后期可出现视神经萎缩。
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视神经乳头水肿的原因
• 主要原因为颅内压增高。 主要原因为颅内压增高。 • 多见于颅内占位性病变，颅内炎症及颅内血管病： 多见于颅内占位性病变，颅内炎症及颅内血管病：
(1) 颅内肿瘤 (2) 颅内炎症脑膜炎、脑炎、脑蛛网膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病等。 颅内炎症脑膜炎、脑炎、脑蛛网膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病等。 (3) 颅内血管 血栓形成等。 血栓形成等。 颅内亚急性或慢性血肿时。 (4) 颅脑外伤 颅内亚急性或慢性血肿时。 (5) 代谢中毒病 (6) 血液病 如严重的贫血及红血球增多症时。 如严重的贫血及红血球增多症时。 大脑发育畸形狭颅症等。 (7) 大脑发育畸形狭颅症等。 特发性良性颅内压增高症。 (8) 特发性良性颅内压增高症。
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二、视神经损害的 症状及定位诊断
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视神经损害的症状
2.1 2.2 2.3
视力障碍 视野障碍 眼底异常
20
2.1
视力障碍
（1）视力减退或消失
• 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、 发性视神经萎缩），视神经脊髓炎。 ），视神经脊髓炎 发性视神经萎缩），视神经脊髓炎。 • 单眼：多为单侧视神经病变 单眼：
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（3）视束病变
双眼病灶对侧同向性偏盲
28
（4）外侧膝状体病变
对侧同向性偏盲
29
（5）视放线损害
同向性偏盲或象限性同向性偏盲 a.背束受损 背束受损a.背束受损-双眼对侧同向性下象限盲 b.腹束受损 腹束受损b.腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲 c.前部纤维集合处病变 前部纤维集合处病变c.前部纤维集合处病变-完全性同向性偏盲
在视交叉中： 在视交叉中： •视网膜鼻侧半的纤维交叉； 视网膜鼻侧半的纤维交叉； 视网膜鼻侧半的纤维交叉 •颞侧半的纤维不交叉。 颞侧半的纤维不交叉。 颞侧半的纤维不交叉
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1.1 视网膜
黄斑 视神经乳头
8
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1.2 视神经
1、眼球内段 2、眶内段 3、骨管内段 4、颅内段
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视神经纤维在视神经的排列
视束纤维 外侧膝状体-------大部分 1. 外侧膝状体----大部分 四叠体上丘----小部分（与视觉反射有关） ----小部分 2. 四叠体上丘----小部分（与视觉反射有关） 顶盖前区-------小部分 与光反射有关） 3. 顶盖前区----小部分 （与光反射有关）
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1.5 外侧膝状体
30
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（6）枕叶损害
a.刺激性病变 a.刺激性病变 视幻觉
b.破坏性病变 多出现不完全的视野缺损 b.破坏性病变
32
表：视神经的定位诊断
33
3、眼底异常
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3.1
正常眼底(右)
•
•
•
视乳头呈圆形或卵圆 边缘清楚， 形，边缘清楚，色淡 颞侧较鼻侧稍淡; 红，颞侧较鼻侧稍淡; 中央凹陷色较淡白， 中央凹陷色较淡白， 称生理凹陷。 称生理凹陷。 动脉色鲜红， 动脉色鲜红，静脉色 暗红， 暗红，动静脉管径正 常比例为2：3。35 常比例为2
Ⅲ
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视觉传导路
及
损伤
对光反射通路
直接 对光反射 间接
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（1）视神经病变
病灶侧全盲或中心盲点;
26 病侧眼直接对光反射消失，而间接对光反射存在.
（2）视交叉病变
• • • •
a.正中部病变： a.正中部病变：双颞侧偏盲 正中部病变 b.两侧部病变 两侧部病变： b.两侧部病变： 一侧受损一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲
主要检查视网膜周边视力 视野检查方法
手试法： ① 手试法： 视野计法： ② 视野计法：
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3.眼底检查
① 方法： 方法：
让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。 让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。 检查右眼时，检查者站在患者右侧，以右手持眼底镜， 检查右眼时，检查者站在患者右侧，以右手持眼底镜， 并用右眼观察眼底；左侧则反之。 并用右眼观察眼底；左侧则反之。
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视神经炎
1.视神经乳头炎---炎症位于视神经乳头 1.视神经乳头炎---炎症位于视神经乳头 视神经乳头炎--• ①邻近组织的局限性炎症，如眼球内炎症、眶内、齿、鼻窦炎 邻近组织的局限性炎症，如眼球内炎症、眶内、 等. • ②全身性炎症，如结核病、病灶感染(扁桃体)、急性传染病等。 全身性炎症，如结核病、病灶感染(扁桃体) 急性传染病等。 • ③中毒。 中毒。
第三级神经元 位于大脑脚外侧及丘脑 枕的下外面
15
1.6 视放线
通过内囊后肢 背部纤维到达距状裂的上唇 腹部纤维到达距状裂的下唇
16
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1.7 视觉中枢
• 两侧大脑半球枕叶的纹状区 • 17区 17区 • 由距状裂分为上下唇 视网膜上半部的纤维投射到距状裂的上唇1. 视网膜上半部的纤维投射到距状裂的上唇-楔回 视网膜下半部的纤维投射到距状裂的下唇2. 视网膜下半部的纤维投射到距状裂的下唇-舌回 3. 黄斑部的纤维投射到距状裂的后部
6、视放线腹束－两眼同向性上象限盲 视放线腹束－
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视神经的检查
眼底三个方面。 视神经的检查分为视力、视野、眼底三个方面。
视力检查： 1. 视力检查：
视敏度检查： 视敏度检查：主要检查视网膜中心视力 一般检查法（床边检查法） ① 一般检查法（床边检查法）
② 视力表检查法
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2.视野检查：
是指患者正视前方， 视野的定义--是指患者正视前方，在眼球不动的 情况下能看到的范围。 情况下能看到的范围。
检查内容： ② 检查内容： 包括： 包括：视神经乳头、视网膜血管、视网膜
检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白， 检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜 血管有无动脉硬化、出血等。 血管有无动脉硬化、出血等。
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光线
【视野 视野】 视野 视野缺损
单眼全盲 双眼鼻侧视野偏盲 双眼颞侧视野偏盲
3.2常见视乳头病变 • 视神经乳头水肿 • 视神经萎缩 • 视神经乳头炎
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(一) 视神经乳头水肿 一
的主诉， 患者颅内压增高的主诉， 如头痛、恶心、 如头痛、恶心、呕吐等及 神经系统体征综合。 神经系统体征综合。 原因：颅内肿瘤、炎症、 原因：颅内肿瘤、炎症、 脑血管病、颅脑外伤、 脑血管病、颅脑外伤、代 谢中毒病等。 谢中毒病等。
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1.视神经病变: 1.视神经病变:病灶侧全盲 视神经病变
2.视交叉正中部病变: 2.视交叉正中部病变:双颞侧偏盲 视交叉正中部病变
3.视交叉两侧部病变: 3.视交叉两侧部病变:同侧眼鼻侧偏盲 视交叉两侧部病变
4、视束病变－双眼对侧同向性偏盲 视束病变－
5、视放线背束－两眼同向性下象限盲 视放线背束－
2.球后视神经炎---炎症位于视神经乳之后。 2.球后视神经炎---炎症位于视神经乳之后。 球后视神经炎---炎症位于视神经乳之后
• 多发性硬化的一个表现形式，属脱髓鞘病。 多发性硬化的一个表现形式，属脱髓鞘病。
• 视神经网膜炎---炎症波及视网膜。 视神经网膜炎---炎症波及视网膜。 ---炎症波及视网膜
（2）幻视
21
（3）皮质盲
• 安东氏综合征（Anton’s syndrome) 安东氏综合征（Anton s
特点： 特点：
① ② ③ ④ ⑤ 双侧完全性视力丧失 瞬目反射消失 瞳孔对光反射存在 眼底正常 眼球运动正常
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2.2
视野障碍
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损伤及表现： 损伤及表现：
①视神经损伤： 同侧盲 ②视交叉中部损伤： 视交叉中部损伤： 双颞侧偏盲 ③视交叉外侧部损伤： 视交叉外侧部损伤： 同侧眼鼻侧半偏盲 ④视束、外侧膝状体、视辐 视束、外侧膝状体、 射、视中枢损伤： 双眼对侧同向性偏盲
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小结： 小结：视神经解剖生理基础
1.视网膜三层细胞 1.视网膜三层细胞 黄斑：视乳头颞侧， 3mm，视高敏区。 黄斑：视乳头颞侧，1-3mm，视高敏区。 2.视神经（眼球内段 眶内段 骨管内段 颅内段） 颅内段） 2.视神经（ 视神经 3.视神经交叉 3.视神经交叉 4.视束 4.视束 5.外侧膝状体 5.外侧膝状体 6.视放线 6.视放线 7.视觉中枢 7.视觉中枢