美国睡眠医学学会AASM指南的最新自适应伺服通气(ASV)建议

美国睡眠医学学会AASM指南的最新自适应伺服通气
(ASV)建议
简介：
美国睡眠医学学会(AASM)发布了关于成人中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)治疗的最新指南1. 自其发布以来，用于治疗CSAS的自适应伺服通风(ASV)的科学文献有了长足的发展。

特别是,最近从SERVE-HF试验得到的数据证明与对照组相比使用ASV治疗LEFV减少的CHF患者增高了其心血管死亡率.2 2015年，根据这项研究结果呼吸机制造商（Resmed）发布了针对该目标人群患者禁止使用ASV的声明。

由于这一新的证据, AASM召集了同一个在2012年制定指南的医师团队重新修订关于运用ASV治疗与充血性心力衰竭相关的中枢性呼吸睡眠暂停的条款,如4.2.3a自适应伺服通气(ASV)可用于治疗与充血性心力衰竭有管的中枢性呼吸睡眠暂停使其AHI指数正常化。

背景简介：
自适应伺服通气(ASV)是一种双水平持续气道正压通气(BPAP)疗法，它越来越多地应用于治疗与睡眠有关的呼吸障碍，尤其是中枢睡眠呼吸暂
停(CSA)。

与BPAP和持续气道正压(CPAP)类似，ASV提供呼气正压(EPAP)，该压力可根据控制阻塞性事件进行调整。

然而，ASV疗法不同于CPAP或BPAP，它提供吸气压力支持(IPS)的动态(即逐呼吸)调整，并利用自动备份速率使呼吸速率恢复为相对正常的预定目标。

目前在北美有两家呼吸机制造商生产ASV设备:ResMed和Phillips Respironics。

ResMed ASV (AirCurve 10 ASV, S9 VPAP Adapt, VPAP SV, VPAP Adapt, or VPAP Adapt Enhanced) 采用三分钟移动平均监测和确定一个适当的目标分钟通风，设置为他们最近的分钟通风的90%。

这一目标阈值通过根据需要动态增加(对于超近点)或减少(对于超近点)吸气压力支持端口(IPS)来防止通气不足和过度。

加上一个备用呼吸速率(动态设置为15次呼吸/分钟)，当患者的分钟通气低于设定的目标时，ResMed的ASV自动调整吸气压力支持，以提供所需的通气。

随着呼吸的稳定，所输送的压力迅速降低到最低要求。

ResMed最新的ASV设备AirCurve 10asv的最大压力为25 cmH2O, IPS可以设置为0到20 cmH2O。

Philips Respironics ASV (BiPAP autoSV Advanced System One)将吸气量作为识别和应对睡眠呼吸障碍(SRBD)的主要变量。

在没有SRBD 的情况下，基于REMstar自动算法对EPAP进行自动提取。

当阻塞性睡眠呼吸障碍事件发生时，该算法识别并作出反应。

在气道稳定期间，该算法在优化气道通畅度的同时，主动评估气道压力，使压力最小化。

最大IPAP 为30 cmH2O，最小EPAP为4 cmH2O。

飞利浦呼吸ASV设备也能够
在正常呼吸期间完全收回IPS。

所有的Respironics ASV设备都有两种设置备份速率的方法:一种是由操作者决定的已关闭速率，另一种是与患者的固有速率同步的自动模式。

方法：
专家工作组：
为了开发这一建议的更新，AASM重新委托了2012年实践参数论文的作者和AASM科学与研究部门的工作人员。

在任命前，发件人被要求根据AASM的政策披露所有潜在的利益相关合同(COI)。

所有相关的利害关系都被列出。

检索问题（PICO）：
为了更新本建议，使用了经修正的PICO问题2：
“Does adaptive servo-ventilation improve clinical (transplant-free survival) or surrogate (left ventricular ejection fraction or apnea-hypopnea index) outcomes in patients with CSAS and congestive heart failure”
文献检索、证据回顾和数据提取：
AASM研究人员于2015年11月15日使用PubMed数据库进行文献检索(见图1)，检索标准如下:
a) (adaptive servo ventilation OR ASV) AND?
b) sleep apnea syndromes AND
c) articles published from June 2010–present AND
d) limits of adults 19+, English, and humans
Figure 1—Evidence base ow diagram.
结果发表了51份出版物。

文献检索的全部关键词和网格词见附录(见补充资料“文献检索字符串”)。

从检索到的所有文章，包括“珠光体”出版物的摘要，由两个工作组(TF)成员分别评估，以确定是否应将该出版物包括在项目中以供进一步考虑。

入选标准是:
a) 至少5例患者加上死亡率/无移植生存、左心室射血分数(LVEF)或呼吸暂停-低通气指数(AHI)的临床结果测量。

AND
b) 睡眠呼吸障碍在CSA和OSA之间有明显的区别。

AND
c) 中心睡眠呼吸暂停指数大于阻塞性睡眠呼吸暂停指数或中心事件百分比大于呼吸事件的50%。

20项新的研究被批准纳入。

在用于2012年实践参数的研究中，纳入9项，纳入新证据库的研究共计29项。

27例用于meta分析。

对接受的条款的全文进行了仔细审查;AASM工作人员将感兴趣的输出数据提取到电子表格中。

如果结果数据没有以统计分析所必需的格式(即均值、标准差和样本量)呈现，则本文将进行讨论，但不用于荟萃分析。

统计和分析：
对于研究结果，所有的统计和荟萃分析均使用基线和最后治疗时间点的数据。

对于不良事件，纳入文献中所有数据均用于统计和meta分析。

所有计算和元分析均使用Review Manager 5.3软件进行。

只要有可能，荟萃分析是通过收集研究中每个结果和不良事件的数据形成的。

证据是分组进行分析基于感兴趣的临床结果和LVEF入选标准(≤45%和> 45%)。

连续结果的meta分析采用随机效应模型作为前后分析，二分结果采用相对风险分析。

对于大多数干预,治疗的绝对影响所代表的平均差(MD)±标准差(SD)治疗后与安慰剂。

每个元分析的结果都显示为森林图。

连续
结果的汇总结果表示为实验治疗与安慰剂之间的患者总数、平均差异(MD)和95%可信区间(CI)。

相对风险表示为对照组的基线风险(千次事件)和干预的比较风险(千次事件)。

建议强度：
证据质量评估由AASM工作人员和工作组进行。

工作组遵循了2012年实践参数中使用的评分流程，根据评分工作组最近发表的文章，对初始质量评分进行了轻微修改。

4结果见补充材料表S1。

偏差风险包括研究设计(随机对照试验[RCTs]与非随机对照试验[RCTs]或前后对照试验)和盲法、分配隐藏法、随访损失大、或选择性结果报告等方面。

不精确是指在相对较少的患者和较少的事件发生时，围绕疗效估计的较宽的置信区间。

当被处理的问题与有关人口、干预、比较器或结果的现有证据不同时，就会产生间接性。

当结果存在无法解释的异质性时，就存在不一致性。

如果有选择性地报告研究或结果，可能会出现报告偏差，如果公布的证据仅限于由营利性组织资助的少量试验，就可能出现这种偏差。

根据表1，为了确定推荐的强度，TF评估了证据质量、有益和有害影响的平衡，以确定推荐的强度。

建议的批准和解释：
最终的指导方针被提交给了AASM董事会，董事会批准了这些建议。

本指南中的建议应补充2012年的实践参数，以满足大多数情况下大多数患者的需求。

然而，这一准则不应被认为包括所有适当的护理方法，或排除为取得相同结果而合理使用的其他护理方法。

关于任何特定护理的适当性的最终判断必须由临床医生根据病人提出的个人情况、可用的诊断工具、可获得的治疗选项和资源作出。

美国医学协会希望这一指导方针能对职业行为、患者结果，甚至医疗成本产生影响。

本临床实践指南反映了发表时的知识状况，并将在获得新信息时予以审查和更新。

建议：
自适应伺服通气治疗与充血性心力衰竭相关的中枢睡眠呼吸暂停综
合征
建议1:自适应伺服通气(ASV)不应该被用于以调整呼吸暂停低通气指
数(AHI)为目标的充血性心力衰竭合并左心室的射血分数≤45%的中度或重度CSA的睡眠呼吸障碍患者。

(标准)
备注:建议反对使用ASV，是基于充血性心力衰竭合并LVEF≤45%时，患者死亡的风险增加。

建议2:以调整呼吸暂停低通气指数(AHI)为目标的自适应伺服通气(ASV)可用于治疗射血分数为> 45%或轻度CHF相关的成人慢性阻塞性心力衰竭相关的慢性阻塞性心力衰竭。

(选项)
总结：
由于混合研究设计(即随机对照试验和观察性研究的结合)，ASV证据的总体质量较低。

LVEF和AHI的证据质量较低，这是由于研究方法的组合，这与以往的质量评估不同。

死亡率(心脏性死亡)的证据质量很高。

荟萃分析表明,ASV提高LVEF 5.49%(95% CI:4.16%至6.82%),降低了AHI 30事件/ h(95%置信区间CI:?34至27事件/ h)与基线相比。

数据从Cowie et. al. 2展示心脏死亡的相对危险度为1.25(95%置信区间CI:1.02 - 1.53)CHF患者LVEF≤45%接受ASV相比,标准治疗。

(见表S1)
讨论：
一项研究5将治疗性ASV与亚治疗性ASV进行比较，10个研究2，6-14将ASV与标准护理进行比较，7个研究将15-21ASV与基线进行比较，4个研究22-25将ASV与CPAP进行比较，3个研究26-28将ASV 与BPAP-ST进行比较，1个研究29将ASV与CPAP或BPAP进行比较(2种治疗结果相结合)，3项研究将ASV与氧进行比较30-32。

左心室射血分数: 19项研究5，7-15-18，19，22-24，27，29，32报道了ASV对LVEF的影响。

补充材料中LVEF随治疗与基线变化的meta 分析如图S1所示。

数据显示，ASV可使LVEF提高5.49% (95% CI: 4.16 ~ 6.82%)。

五项长期(3-6个月)的研究7,11,12,18,19显示，ASV患者的LVEF有统计学上的显著增加。

Randerath等人的第四项研究显示，ASV 对LVEF无显著影响23。

最后，Bitter等人的一项研究由于没有提供标准差，无法纳入meta分析，但显示ASV患者LVEF有小幅升高6。

(见图S1)
AHI: 26项研究5,7-27,29-32报告了ASV对AHI影响的数据，并且一致表明ASV比基线改善AHI。

荟萃分析表明,ASV减少AHI 30事件/ h(95%置信区间CI:?34至- 27事件/ h)与基线相比。

此外，12项研究7，8，16，18，22，24-26，28-31显示AHI的正常为5或更少。

最后, Bitter 等人, Cowie等人和Morgenthaler 等人不能被包括在荟萃分析,因为他们没有提供标准偏差,但证明AHI正常化ASV2，6，28(见补充材料,图S2)。

死亡率(心脏死亡): 四项研究2，12-14报告了使用ASV的CHF患者与标准护理相比的死亡率数据。

Cowie et al. 2检查全因死亡率作为主要终点和心血管死亡作为次要终点,1325后患者LVEF≤45%(平均32%±8%)平均31个月。

其余三项研究12 - 14项记录了176名患者在随访12-18个月期间的心脏死亡情况，平均LVEF在34%到56%之间。

Cowie等人2报告ASV患者的心脏死亡发生率明显高于接受标准治疗的患者(分别为25%和20%);p = 0.03)。

其余三项研究报告ASV患者心脏死亡的发生率明显低于接受标准治疗的患者(分别为0-4%和
11-25%);p = 0.01 ~ < 0.01) 12-14。

然而，由于研究结果的异质性、研究人群小以及这三项研究的随访时间较短，该工作组的建议完全依赖Cowie等人的数据。

(见补充资料，图S3A及S3B)
价值和权衡:
虽然只有一个研究显示一个小但显著增加在ASV用于治疗CHF合并EF≤45%的中度或重度CSA的患者的死亡率,但证据在研究设计,后续的持续时间,以及样本容量中有很强的效力。

因此,在这个时候,ASV治疗不应规定心力衰竭患者中度或重度CSA主导,睡眠呼吸紊乱(SDB),和一个射血分数≤45%。

然而，这项单一研究的结果不能推广到其他类型的心力衰竭，
即射血分数保留(EF > 45%)，轻度睡眠呼吸障碍，或阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)占主导地位的SDB。

还建议,直到进一步的数据可用,其他ASV设备不是规定子群的心力衰竭患者的射血分数≤45%,中度或重度中央睡眠呼吸暂停。

讨论及未来发展方向:
毫无疑问，近年来在增进我们对与慢性疲劳综合症有关的CSAS及其治疗的理解方面取得了显著进展。

然而，文献中仍然存在关键的空白。

目前的更新强调，除了最近的SERVE-HF外，仍然缺乏高质量的研究，尤其是临床试验。

因此，有几个潜在的调查途径可以追求。

或者举个例子，SERVE-HF试验主要针对射血分数低于45%的CHF患者，其结果不能推及射血分数保持不变的CHF患者。

因此,研究的相当大的患者人群并应考虑CHF,CASA以及射血分数≥45%。

关于研究设计的细节和SERVE-HF 试验的影响，可能会有相当多的争论，包括是否可能进行事后数据分析(因为该研究使用了意向治疗设计)，以便在未来实施这些建议33。

此外,制造商、设备之间不同的算法限制普遍性。

不同的ASV装置需要在临床试验中进行测试，以确保从现有的数据中推断出在与心力衰竭相关的CSAS中使用ASV装置是合适的。

此外，ASV在CHF和轻度CSAS患者中的使用需要进一步研究。

总的来说，关于使用ASV(和其他气道正压装置)在慢性
疲劳综合症相关的CSAS中的数据持续改善。

但是，在研究的质量和数量方面都需要扩大调查工作。