糖皮质激素的合理应用-杨岫岩

激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素
最新观点：激素治疗类风湿关节炎属DMARD？！
寡关节受累者可以局部注射激素
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总的来说，
高效安全 良好耐受
激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。
主要用于缓解症状和控制急性期的病变。
虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制 疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。美 国ACR的观点也还是强调激素必须与MTX合用。
强的松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？
一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲 强龙40mg？
每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感 觉也很好，这种疗法对吗？
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高效安全 良好耐受
在激素临床应用中，就是有许许多多的, 象这样似是而非的问题。 所以，虽然每个医生都非常熟悉激素， 但在日常的医疗工作中又有许多的医生 在错误地或不合理地使用激素。
高效安全 良好耐受
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高效安全 良好耐受
激素应用中一些似是而非的问题
一位60kg体重需要用强的松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法： （ 10mg ， 每 日 3 次 ） 、 （ 30mg ， 每 日 1 次 ） 、 （ 60mg ， 隔 日 1 次），你能说谁是谁非吗？
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高效安全 良好耐受
中效激素（强的松、强的松龙、甲基强的松龙）
因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的， 风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体 抗炎药。
每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激 素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体肾上腺轴。
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高效安全 良好耐受
因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时， 免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一 点。
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高效安全 良好耐受
从下列几个方面来讨论激素的临床应用：
激素的不良反应与用药对策
激素在关节病的应用
激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用
高效安全 良好耐受
常用糖皮质激素药动学特性比较
长效激素－地塞米松
24 Hour period
day
20
night
15
10
5
0
24 Hour period
day
night
8AM 4PM
12Mid.
8AM
4PM
12Mid.
8AM
*G. Delespesse, Corticotherapy
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Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每 日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口 服美卓乐不主张在治疗初期应用，而是在疾病 控制后，作为维持治疗阶段采用。
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高效安全 良好耐受
常用糖皮质激素药动学特性比较
中效激素－美卓乐
24 Hour Day"ON" period
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高效安全 良好耐受
当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚， 激素的疗程计划有多长。
如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多 不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎 抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服 强的松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的 远期副作用。
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长效激素 —— 地塞米松
高效安全 良好耐受
抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害 较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例 如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。
而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞 米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能 口服，则应该静脉注射甲强龙，而不是地塞米松。
解后改为隔日1次。 • 剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂
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高效安全 良好耐受
儿童生长发育的问题：
临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月 经的女性红斑狼疮患者。
相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生 长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。
最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因 素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。
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高效安全 良好耐受
从下列几个方面来讨论激素的临床应用：
激素的不良反应与用药对策
激素在关节病的应用
激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用
甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用
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激素的不良反应
高效安全 良好耐受
临床上造成糖皮质激素副作用的原因有两个：
连续使用强的松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺 轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血 钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。
预防的方法是合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH。
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诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 骨质疏松与自发性骨折 无菌性骨坏死 对儿童生长发育和生殖功能的影响 行为与精神异常
Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过 2周），可以每日三次口服美卓乐。
Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风 湿治疗），则尽量不要每日三次口服美卓
乐，而应该每日一次，在上午8时左右，即 激素生理曲线的峰值时间顿服美卓乐。
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高效安全 良好耐受
Qod：将两日剂量的美卓乐合在一起，隔日上 午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损 害更轻，但疗效也相对较差。
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高效安全 良好耐受
糖皮质激素的合理使用
中山大学附属第一医院风湿免疫内科
杨岫岩
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高效安全 良好耐受
激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生 不熟悉激素的用法。 然而，由于激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀 和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有 快速的退热作用。一些医生为追求“快速起效”而滥用激素。 然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重 副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱 又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。
中效激素（强的松、强的松龙、甲基强的松龙）
如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的 抗炎疗效，又减少副作用。
首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征： 半夜1~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是 激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半 夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰 值。
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激素在关节病的应用
激素治疗类风湿关节炎的历史
激素治疗类风湿关节炎的争议
激素在关节病的合理应用
高效安全 良好耐受
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激素在关节病的合理应用
高效安全 良好耐受
强调小剂量激素
• 美卓乐≯8mg/d，或强的松 ≯10mg/d
进展型类风湿关节炎必须与慢作用药（尤其甲氨蝶呤）联合使用
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儿童生长发育的问题：
高效安全 良好耐受
不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重 症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激 素维持，反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓 和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发 育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。
但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射1～2次得 宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。
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高效安全 良好耐受
泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过， 抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非地塞米松；保 泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用， 但由于其严重的毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。 国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的 保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选择。
20
day
night
24 Hour Day"OFF" period
day
night
15
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5
0
8AM
4PM
12Mid.
8AM
4PM
12Mid.
8AM
血浆17-羟类固醇ug/100ml
*G. Delespesse, Corticotherapy
正常分泌
外源激素使用后
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因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用
中效激素（美卓乐等），不应该选用长效激素
（地塞米松等），更不应该使用“超长效”激素（康 宁克通等）！
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临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰 必治、康宁克通A、得宝松或利美达松； 在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康 宁克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统 性红斑狼疮的论文在会上交流。 我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。
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但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例
如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性
紫癜等，
对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下 丘脑-垂体-肾上腺轴。
否则，不但造成日后激素减药和停药困难，
而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能 力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出 现危险。
风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内 脏的结缔组织病。
其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性 紫癜，溶血性贫血等。
严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。
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标准的激素治疗
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大剂量激素疗法：
• 每日1－2 mg/kg的强的松 • 急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓
• 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型， • 不适当的停药方式。
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药源性肾上腺皮质功能亢进
表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高 血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。
医源性肾上腺皮质功能不全
大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，从而使内源 性糖皮质激素分泌减少。
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康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞 米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是 在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。
由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多 基层医院的医生具有吸引力。
然而，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压 平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其 危害可想而知。
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短效激素（可的松、氢化可的松等）
虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻， 但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适 宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床 上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的 替代治疗。
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高效安全 良好耐受
选用哪一种激素？
激素类药物按其作用时间的长短分为：
短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：强的松、强的松龙、甲基强的松龙 长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等 复方制剂：泰必治
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从下列几个方面来讨论激素的临床应用：
激素的不良反应与用药对策
激素在关节病的应用
激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用
甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 甲基泼尼松龙与泼尼松的区别
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激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：