神经外科护理体格检查

6、心血管系统检查
心脏听诊内容：心率、心律、
7、消化道系统检查
腹部分区（九分法） 由两条水平线和垂直线 将腹部分为9个区。
视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕
动波、腹壁皮肤。
门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向
下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向
听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每钟 肠鸣音的次数）
意识
（1）嗜睡 ：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较 轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别 能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动 极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反 复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动 存在。
肱二头肌反射
膝腱反射
2）病理反射 ➢ 巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。
检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾 呈扇形展开。
➢ 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评 估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳 性反应同巴彬斯基征。
胀、分泌物及扁桃体大小。
肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓； 3度—达到或超过咽后壁中线。
颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包 括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视 诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法）， 气管位置。
5、胸部
触摸胸部常用 骨性标志：胸骨 角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角 等；胸廓外形 （正常人胸廓两 侧大致对称，成 人胸廓前后径较 左右径短，两者 的比例约为 （1∶1.5）。
神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射 及脑膜刺激症
1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反 射。
➢ 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，
检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。
➢ 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以
使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部 位轻划腹壁皮肤。
2）深反射
肺和胸膜
视诊
呼吸运动类型 （呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性 的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼 吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不 同程度同时存在。） 呼吸的频率，正常：16-18次 节律：潮式、间停、叹气样等 深度
听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、 胸膜摩擦音； 听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上 下、左右对称部位进行对比。
➢ 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的 肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩 诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前臂 快速屈。
➢ 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然 下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两 下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤 叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿 伸展。
2、皮肤： 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素
沉着 温度、湿度： 弹性：检查部位（手背或上臂内侧） 皮疹： 压疮： 皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---
紫癜；大于5mm---瘀斑 蜘蛛痣： 水肿：
3、浅表淋巴结检查 ➢ 检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指 并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检
注意相邻部位的比较。 对病人的配合表示感谢。
一、护理体检前准备
护理人员自身准备 用物准备：治疗车，治疗盘，体温
计，血压计，棉签，手电筒，压舌 板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签， 弯盘，记录用纸，笔。 环境准备：光线适宜、温暖、安静 病人准备
二、护理体检内容
1、一般情况
o 生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、 o 体型：匀称型、瘦长型、矮胖型 o 营养状况 o 意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷 o 面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦 笑等面容 o 体位：自主、被动、强迫 o 步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变 慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪
安置病人，整理用物。 洗手 记录操作的过程及阳性
体征，签名。
四、服务态度与熟练程度
语言温和，动作轻柔，能尊重和 关心病人。
操作熟练、动作连贯。
谢谢！
问题
护理体格检查的定义 格拉斯哥评分的具体内容 神经外科常见的几种病理反射 如何判断肌力 如何判断意识
查。
➢ 检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—颈 前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股 沟—腘窝等。
注意： 淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部
有无粘连
4、头面部
眼
眼睑：有无浮肿； 结膜：有无充血、苍白、出血点； 巩膜：有无黄染； 眼球：有无突出、下陷； 瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接
神经外科护理体格检查
课程内容
护理体检前准备 护理体检的内容 护理体检后护理 有关要求
定义
护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或
借助于传统的检查器具来了解机体健 康状况的一组最基本的检查方法，其 目的是收集患者有关健康的正确资料。
基本方法：
视诊 ---眼观 触诊 ---手感 叩诊---1．直接
3分 只能说出单词（不适当的）
2分 只能发音

1分 不能发音
睁眼能力

4分 自发睁眼
3分 能通过语言吩咐睁眼
2分 通过疼痛刺激睁眼

1分 不能睁眼
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意 识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为 中度意识障碍；8分以下为昏迷；
三、护理体检后护理
２．间接 听诊 嗅诊
体检注意事项
以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感 染。
仪表端庄，举止大方，态度诚恳。 站在检查者右侧
检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和 要求，取得配合。
全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、 正确。
按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要 也可调整顺序。
对光反射和间接对光反射）。
正常：3-4mm
口腔
口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；
口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌 感染。
牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； 舌：注意舌质和舌苔；
咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿
（3）脑膜刺激征 ➢ 颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者
枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。
➢布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检 查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后 使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。
克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节
屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高 患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。阳性 表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。
运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。
1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运 动 障碍面瘫等。
肌力：0~5级 0级：完全瘫痪 Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起 Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减 弱 Ⅴ级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等
（3）昏迷 ：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。 可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等 可分三度：
➢ 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳 嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改 变，可伴谵妄或躁动。
➢ 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失， 可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直 等。
双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手 掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋 部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使 吸气时下移的肝脏更易被触及。
双 手 触 诊 法
8、神皮肤及粘膜的痛觉、 温度及触觉。
2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉， 如关节觉。
谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。
GCS评分
运动能力 语言能力 睁眼能力
运动能力
6分 按吩咐运动
5分 对疼痛刺激产生定位反应
4分 对疼痛刺激产生屈曲反应
3分 异常屈曲（去皮层状态）
2分 异常伸展（去脑状态）

1分 无反应
语言能力

5分 正常交谈

4分 胡言乱语
肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。
（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10 次/ 每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠 鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音 响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音 亢进。（机械性肠梗阻））
触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。
肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置于右锁骨中线上估计