胸腔积液

【疾病名】胸腔积液
【英文名】
【缩写】
【别名】
【疾病代码】
【ICD】
【病因和发病机制研究的进展】
1.病因研究进展
2.发病机制研究进展
【诊断研究进展】
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
①胸液分析：
A.胸腔穿刺抽液：原因未明的胸腔积液患者应行诊断性胸穿，除非胸液量较少(超声＜10mm)或患者有充血性心力衰竭(CHF)和双侧胸腔积液。

超声引导抽液能否减少穿刺后的气胸发生率还不确定，术者的经验可能更重要。

B.胸液外观：一项研究显示21例血性胸液，12例癌症、5例肺栓塞、2例外伤、2例肺炎。

胸液浑浊或呈乳状可能由于含细胞和碎片较多或胸液脂肪水平较高，此时可将胸液离心，如上清液清澈，胸腔积液可能是脓胸，如仍浑浊，胸腔积液可能是乳糜胸或假性乳糜胸。

腐臭味常提示厌氧菌感染，尿液味道提示尿素胸。

C.渗出液和漏出液：胸腔积液诊断的第一步是决定胸液是漏出液还是渗出液。

如为渗出液，需进一步的胸液检验以确定病因；如为漏出液，应排除CHF、肝硬化或肺栓塞，无需进行更多的胸液检验。

通过病史即可初步判定胸腔积液的性质，例如胸片示左心衰竭，胸液可能为漏出液，此时不必胸穿抽液。

胸液分析是判断胸液性质最直接的方法，通过测定胸液和血清蛋白和LDH 水平，然后根据Light标准将渗出液从漏出液中鉴别开来。

Light标准：a.胸液/血清蛋白＞0.5；b.胸液/血清LDH＞0.6；c.胸液LDH大于正常血清LDH上限的2/3，满足上述标准的1个或以上胸液即为渗出液。

Light标准是鉴定渗出液最敏感(98%)的指标，但其特异性较差(83%)，即根据Light标准，某些实际上为漏出液的患者被误诊是渗出液。

如临床提示漏出液，而根据Light标准诊为渗出液时，应测定血清和胸液白蛋白水平，几乎所有漏出液血清白蛋白水平比胸液高1.2g/L。

值得注意的是超过1/3 CHF胸液符合Light标准，可能是利尿剂的应用将漏出液转化为渗出液，此时应结合临床判断。

D.白细胞和红细胞计数：胸液中性粒细胞＞50%提示胸膜有急性炎症。

一项研究显示，肺炎旁积液(21/26例，81%)、肺栓塞(4/5例，80%)和胰腺炎并发积液(4/5例，80%)胸液中性粒细胞占优势，而恶性积液仅16%(7/43例)中性粒细胞占优势，无结核性积液(0/14例)中性粒细胞＞50%。

胸液单核细胞占优势则提示慢性过程，最有可能的诊断是癌症或结核性胸膜炎。

一项资料显示淋巴细胞＞50%的渗出液，94%(90/96例)是由于癌症或结核引起。

另一项研究显示78%(90/116例)结核性胸腔积液淋巴细胞占优势。

其它常见的原因包括淋巴瘤、结节病、风湿性疾病、乳糜胸、冠脉搭桥术后引起的胸腔积液。

胸液嗜酸粒细胞增多(胸液嗜酸粒细胞＞10%)大部分(2/3)是由于胸腔存在血液或空气，对胸腔积液的鉴别很少有意义。

反复胸穿也可引起胸液嗜酸粒细胞增多。

良性病因包括肺炎旁积液、结核、药物诱导胸膜炎、良性石棉胸腔积液、Churg-Strauss综合征、肺梗死和寄生虫疾病。

值得注意的是恶性肿瘤也是常见原因，一项研究显示24%(11/45例)嗜酸性胸腔积液由癌症引起。

胸液红细胞压积超过外周血50%提示血胸，＜1%则无显著临床意义，而1%～20%常由恶性肿瘤、伴梗死的肺栓塞、创伤、良性石棉胸腔积液或心肌损伤后综合征所致。

E.pH：如怀疑肺炎旁积液或恶性胸腔积液，需测定胸液pH，是胸腔积液常规检测的一项重要指标。

肺炎旁积液若pH＜7.20提示需胸液引流。

恶性胸腔积液pH＜7.20提示细胞学阳性率高、胸膜硬化治疗可能无效、预后差。

其它引起低pH渗出性积液的原因包括胶原血管疾病(特别是风湿性关节炎)、食管破裂。

新近研究认为，对于估计胸腔固定术成败的可能性，pH值测定具有很高价值，而且，持续可能性比优于两水平或多水平可能性比。

F.葡萄糖：胸液葡萄糖水平低于 3.3mmol/L(60mg/dl)见于脓胸、风湿性胸膜炎、狼疮性胸膜炎、结核、恶性肿瘤、食管破裂引起的渗出液，其中风湿性胸膜炎和脓胸葡萄糖最低(＜0.56mmol/l或10mg/dl)。

如胸液葡萄糖水平高于
1.6mmol/(29mg/dl)则风湿性积液可能性小。

肺炎旁积液若葡萄糖＜
2.22mmol/l(40mg/dl)常与细菌感染相关。

结核性胸腔积液，胸液葡萄糖浓度低与高培养阳性率相关。

恶性胸腔积液中葡萄糖浓度低下常提示累及范围广泛，预后更差。

G.脂质和肌酐：乳糜胸和假性乳糜胸可通过脂质分析鉴别。

真正的乳糜胸甘油三脂＞1.24mmol/l(110mg/dl)，有乳糜微滴的存在，如甘油三脂＜0.56mmol/l(50mg/dl)则可排除。

假性乳糜胸胆固醇水平＞5.18mmol/l(200mg/dl)，无乳糜微滴，显微镜下可见胆固醇结晶。

尿素胸是肾脏阻塞的罕见并发症，胸液肌酐水平高于血清肌酐水平。

H.LDH：胸液LDH水平与胸膜炎症程度相关。

如胸液原因未明，应在每次胸穿时测定。

如LDH进行性升高提示胸膜炎症增加，需积极的诊断试验；如LDH 水平降低，则不必考虑更积极的诊断方法。

I.淀粉酶：胸液淀粉酶水平高于正常血清上限或胸液/血清淀粉酶＞1.0提示急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、食管破裂、异位孕破裂或胸膜恶性肿瘤(特别是腺癌)。

同工酶分析有助于确定淀粉酶的来源，如唾液淀粉酶升高，而没有食管破裂，则恶性的可能性更大。

J.神经元特异性烯醇化酶(NSE)：多数研究表明，NSE在神经系统肿瘤和小细胞肺癌所致的恶性胸水中有高水平表达，但在良性胸水中，其水平也升高，推测其原因为：红细胞、血小板和淋巴细胞的胞浆中也含有NSE，这些细胞成分遭到破坏以后，其中的NSE释放入胸水中。

先前的研究显示在细胞学检查阴性的小细胞肺癌和结核性胸腔积液中，NSE水平无明显差别。

新近研究显示，NSE在区分良、恶性胸腔积液方面虽无意义，但其血清水平高于胸水水平，可能对血清学检查有帮助。

K.总硅酸(TSA)：在正常血清样本中的TSA与α、β球蛋白相连。

在恶性胸腔积液中TSA水平高于良性胸腔积液。

可能是由种植在胸膜上的恶性肿瘤细胞分泌、通过胸膜毛细血管从血浆进入胸腔等所致。

但血清TSA水平高于胸腔积液，
其原因不明。

L.腺苷脱氨酶(ADA)：腺苷脱氨酶催化腺苷和脱氧腺苷转化为肌苷和脱氧肌苷。

1928年，Piras等首次报道ADA作为诊断胸腔积液性质的指标，其有效性为100%。

以后的诸多研究均得到相似的结果(敏感性为99%，特异性为91%～95%)。

有资料提示，ADA有ADA1和ADA2两种同工酶，ADA1存在于体内大多数细胞，而ADA2仅存在于单核细胞和被分枝杆菌激活的巨噬细胞。

胸腔积液中高水平的ADA 来源于CD3＋DR＋T细胞。

结核性胸水中以ADA2升高为主；脓性和一些癌性胸水中以ADA1升高为主，提示ADA2可能是区分结核性和非结核性胸水的更好指标。

而且在40岁以下患者中的敏感性高于40岁以上患者。

M.肿瘤标志物：胸液肿瘤标志物的测定在确定胸膜癌症的诊断方面另人失望。

如将诊断阈值升高以排除假阳性，则敏感性降低到50%以下。

免疫组化对细胞形态学分析起辅助作用，特别适用于分辨恶性间皮细胞与良性细胞、腺癌与间皮瘤。

上皮膜抗原(EMA)可用于确定上皮来源的恶性肿瘤诊断，CEA等腺癌标志物可将腺癌从间皮瘤中分辨出来。

a.癌胚抗原(CEA)：是目前应用最广泛的肿瘤标记物。

多数研究证实，在血清和胸腔积液中，高水平的CEA来源于肿瘤细胞。

胸腔积液中CEA水平升高的原因可能是胸膜受到侵犯或者肿瘤细胞阻塞淋巴管，导致淋巴回流受阻所致。

CEA 在胸腔积液检测中的敏感性为57%，特异性为99%，假阳性较少。

目前，多采用其他指标与CEA联合检测，增加其敏感性，但同时特异性往往下降。

近年研究显示，在痰和胸腔积液标本中，与乳腺癌和肺腺癌相比，CEA在鳞癌中的水平明显升高。

癌抗原15-3(CA15-3)在乳腺癌和乳腺癌并发肺癌的病例中显著升高。

利用免疫印迹法和细胞提取物MAb B3的检测，可提高二者的确诊率。

另有研究显示，连续的CEA水平监测可反映肺部炎症的扩散或吸收情况，同时也可作为排除恶性胸水的一项指标。

近年来，恶性间皮瘤的发病率呈渐升趋势，多数研究都将其作为胸膜疾病的又一重点。

2000年C.Fuhrman将CEA与cyfra21-1、透明质酸比较，发现只有CEA＞3ng/ml时对诊断恶性间皮瘤才有帮助，其特异性和敏感性好于后两种。

当胸水CEA水平＜3 ng/ml时，排除恶性间皮瘤的敏感性为100%，特异性为77%。

新近研究显示CEA区分支气管癌和恶性间皮瘤的敏感性为88%，特异性为90%。

b.CA549：是在1987年发现的一种糖类抗原。

免疫组化证实，在正常上皮细胞的细胞膜上有CA549表达。

后来的研究表明，CA549是一种高分子酸性糖蛋白，可以由两种单克隆抗体(BC4E和BC4N154)证明。

在乳腺癌组织中，大多数细胞的胞浆中有CA549表达，因而，多数研究利用血清CA549监测乳腺癌的现状和预后。

新近发现，在多数恶性肿瘤患者的血清中，CA549表达升高。

有研究表明CA549在恶性肿瘤患者的血清和胸腔积液中的敏感性和特异性分别为47%和96%，54%和99%，高于CEA(33%和97%，49%和98%)。

若CA549和CEA联合检测，其敏感性升高，尤其对腺癌，敏感性增加更明显。

其假阳性结果多来源于胸腔积液为漏出液的患者。

另有研究报道，CA549在胸腔积液中的敏感性为49%，特异性为99%。

若CA549、CEA和CA15-3联合检测，敏感性为65%，特异性为99%，准确性为85%。

排除间皮瘤和血液性疾病后敏感性为77%，特异性为100%，准确性为92%。

c.CA125：是一种敏感性好但特异性不高的肿瘤标记物，可由正常细胞和恶性肿瘤细胞合成。

早期多用于卵巢上皮肿瘤的诊断和预后判断。

后来发现在有腹水和胸水的患者，其血清CA125水平升高，推测其原因可能是腹膜和胸膜受到侵犯。

有研究用免疫组化证实CA125可来源于腹膜和胸膜。

另有研究显示，在肺腺癌和间皮瘤所致的胸水中，CA125含量显著增加。

70%腺癌患者中CA125水平升高，而在女性良性疾病中只有6%。

鉴于其高敏感性和低特异性，是否应与其他指标联合检测，是今后工作研究的重点。

d.CA153：是一种对乳腺肿瘤有高度特异性的标记物。

有研究表明，其诊断恶性胸腔积液的敏感性为38%～55%，特异性为97%～100%。

其血清学指标对诊断也有一定帮助。

新近研究结果与先前的研究结果相似，敏感性为40%，准确性为76%，略逊于CA549(敏感性44%，准确性77%)。

其在间皮瘤性胸水中的水平也是升高的。

N.免疫试验：胸液免疫试验如抗核抗体、类风湿因子水平对诊断价值不大，通过临床特征和血清抗核抗体和类风湿因子水平即可确定狼疮性胸膜炎或类风湿性胸膜炎的诊断。

O.端粒酶：端粒酶是一种核糖核蛋白酶，在细胞再生循环中，可保护染色体，避免其末端序列的缺失。

在人类几乎所有类型的肿瘤中都可检测到端粒酶的活性。

早先的研究表明，多数肺癌病例可检测到端粒酶的活性。

其中，在小细胞肺
癌中的阳性率为100%，在非小细胞肺癌中的阳性率为78%～96%。

新近研究中，利用200～400µl的支气管灌洗液检测端粒酶活性，23份肺癌样本中16例阳性(70%)。

同时，该研究认为在支气管肺癌的多级发病机制的早期阶段，端粒酶活性失调。

对于非肿瘤性肺疾病，连续检测，如持续升高，可能是病情加重的一项指标。

另有研究显示，恶性胸水中端粒酶活性为82.5%，在良性胸水中为19.6%。

在恶性胸水中，其敏感性为82.5%，特异性为80.4%，准确性为81.6%。

细胞学检测的敏感性为53.9%。

若端粒酶和细胞学联合检测，敏感性为92.1%，故建议联合检测。

P.结核标志物：一项研究显示，99.6%(253/254例)结核性胸膜炎患者胸液ADA水平高于40U/L，97.1%(102/105例)其它淋巴性胸腔积液患者低于40U/L。

需要注意的是HIV合并结核感染时ADA水平可能不升高。

胸液IFN-γ140pg/ml 与ADA 40U/L在诊断结核性胸膜炎的价值等同。

Q.病原微生物：如怀疑胸膜感染，应行革兰染色和厌氧、需氧细菌培养。

如果患者有分支杆菌或真菌感染的可能，应进行这类细菌的培养，胸液结核杆菌培养阳性率在25%～50%，抗酸杆菌涂片阳性率仅10%～20%。

R.细胞因子：
a.白细胞介素10(IL-10)：1999年Hiroaki在研究肺癌患者的胸水时发现，IL-10与IL-4、IL-5相比有较高的表达，为62.1pg/ml左右。

同时受脂多糖诱导，由巨噬细胞分泌的多种抗肿瘤因子(如IL-1β和TNF-α)表达受抑制，提示IL-10在肿瘤生长部位表达，是人类抗肿瘤因子的抑制剂。

T淋巴细 b.γ-干扰素：在胸腔积液中，γ干扰素(γ-INF)是由活化的CD＋
4
胞分泌的能增加巨噬细胞吞噬分枝杆菌能力的细胞因子。

其表达水平的高低取决T淋巴细胞。

早先的报道表明INF区分结核性胸水的敏感性为于活化的CD＋
4
94.2%，特异性为91.8%。

此后的研究显示其敏感性为89%。

2003年Victoria等发现若γ-INF＞3.7U/ml对胸膜结核有诊断价值，而在其他肿瘤性胸水中含量呈低水平，可能与肿瘤免疫逃逸有关。

检测INF的花费相对高于ADA，因而，目前临床多检测ADA。

c.生长因子(VEGF)：研究发现，VEGF在胸腔积液中的敏感性为75%，特异性为93%。

在恶性胸水中的含量是良性的2倍，其胸腔积液中的水平是血清中的7
倍。

提示VEGF是将结核性胸水从恶性胸水中区分出来的一项良好指标。

S.细胞角质蛋白21-1片段(CYFRA21-1)：各型肺癌诊断的敏感性依次为：鳞癌＞腺癌＞小细胞癌。

特异性低于CEA，临床多与其它肿瘤标志物联合检测，以期提高准确率。

有人联合检测CYFRA 21-1、CA125和CEA，结果显示三者对MPE 的敏感性为65.1%，若结合细胞学，可提高至81%。

T.P16基因第二外显子纯合性缺失检测：用PCR技术检测PE中p16基因第二外显子纯合性缺失的情况，结果表明31例肺癌所致的MPE中有12例出现第二外显子纯合性缺失，缺失率为38.7%(12/31)。

21例结核性PE均阴性。

值得注意的是有15例脱落细胞学检查阴性的MPE中，有6例存在p16基因第二外显子纯合性缺失。

研究初步表明鳞癌出现p16基因第二外显子缺失的机率高于腺癌。

此外发现12例检测阳性中有9例已发生一处以上的肺外转移，提示对肺癌预后的评估有一定意义。

近年来，由于分子生物学技术的快速发展，在组织学和细胞学方面，都有长足的进步。

新近采用PCR技术检测胸水细胞中P53和FHIT突变的频率，试图从遗传学方面进行分析。

虽然其敏感性和特异性还无法肯定，却毫无疑问地拓宽了诊断的领域。

相信在不久的未来，更多的分子生物学技术(如RT-PCR，基因印迹等)会渗透到诊断中来。

②胸膜活检：经皮胸膜活检在胸膜肉芽肿和恶性疾病的诊断中具有最大的价值。

胸穿抽液和活检位点应予以标记，如果最终诊断是间皮瘤的话，这些位点需局部放疗。

一项随机化研究显示40%间皮瘤患者活检路径有肿瘤种植。

胸液细胞学分析是确定恶性诊断快速、有效、侵入性最小的方法。

细胞学检查标本越新鲜越好。

60%恶性胸腔积液可通过细胞学检查诊断，其中转移性腺癌诊断率高(70%)，而间皮瘤(10%)、鳞状细胞癌(20%)、淋巴瘤(25%～50%)或肉瘤(25%)阳性率较低。

通过流式细胞仪检测DNA非整倍体可增加常规细胞学检查的阳性率。

如怀疑淋巴瘤，流式细胞仪可通过证实胸液中克隆细胞群的存在确定诊断。

DNA显像细胞仪对肿瘤的敏感性可高达87.5%，优于流式细胞仪。

A.盲法胸膜活检：有Abrams和Cope两种胸膜活检针，Morrone证实这两种活检针诊断率相似。

与细胞学检查相比，盲法胸膜活检对恶性肿瘤的诊断率仅增加7%～27%。

一项研究显示在2893次胸膜检查结核诊断率75%、肿瘤57%。

在结
核性积液中，若胸液抗酸染色、培养、活检组织学检查和培养同时实施，则诊断率达80%～90%。

B.影像学引导胸膜活检：当CT增强扫描显示明显的胸膜结节时，应在影像学引导下活检，这比盲法活检有更高的阳性率，特别适用于不宜胸腔镜的患者。

一项前瞻性研究显示，影像学引导胸膜活检可在21/24例患者中获得正确的组织学诊断(敏感性88%、特异性100%)。

C.开胸活检：若上述检查仍然阴性可考虑开胸活检。

D.胸腔镜诊断：当侵入性较小的检查仍不能诊断时需考虑应用胸腔镜。

Harris在182例患者实施胸腔镜检查，显示对恶性的诊断敏感性为95%。

另一项研究(208例)比较了细胞学、盲法胸膜活检和胸腔镜的价值，结果显示胸液细胞学的诊断率62%，盲法胸膜活检44%，胸腔镜95%(见表1)。

内科胸腔镜在局麻下进行，损伤小、直观，可在胸壁、横膈、纵隔、肺、心包膜等部位进行活检。

其使用指征是临床怀疑但未证实的MPE及控制复发性MPE。

孙耕耘(安徽医科大学第一附属医院)对208例MPE患者同时行胸水细胞学、胸膜活检和胸腔镜检查，其阳性率分别为62%、44%和95%。

胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查。

三者联合的诊断率为97%。

胸腔镜在各种类型MPE中诊断敏感性类似。

(2)特殊检查进展：
①胸部X线平片：适用于中等量或大量胸水者，约有10%的患者胸水量＜500ml或者看不到，15%的患者胸腔呈半透明状，＜10%的患者可在胸片上看到肺部转移征象。

由于病理生理特点和病程进展不尽相同，肺癌患者多在病变同侧产生胸水，如果双侧同时出现胸水，则提示有肝转移；而其他肿瘤可在同侧或对侧出现胸水。

1999年Igor等采用侧卧位法，利用X线胸片探测到厚度4.3mm以上
的少量胸水，进一步弥补了X线胸片在探测少量胸水方面的不足。

②胸部CT：是近年应用较为广泛的一项检查。

胸部CT可以检测出常规胸片上分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹积液的程度和部位。

有研究显示，CT诊断非小细胞肺癌(NSCLC)的敏感性为100%，特异性为52%。

也有研究表明，增强CT对恶性胸腔积液的诊断率为87%，对良性的诊断率为100%。

另有研究表明，CT对纵隔部位肿瘤分期的敏感性为50%～70%。

而低剂量螺旋CT 更为先进，其适用价值优于普通CT。

③正电子体层发射技术(positron-emission tomography，PET)：目前常用的PET有专用PET和γ摄影PET两种。

但有关γ摄影PET的研究为数不多，而且与专用PET相比，其性能没有优势。

作为肺癌患者的术前检查项目之一，PET是一项精确且经济的临床分期检查。

有研究发现，专用PET对区分良、恶性淋巴结的敏感性为96%，特异性为78%。

尤其对于NSCLC患者，可以判断肺及纵隔淋巴结的良、恶性，还可对潜在的肿瘤进行分期。

有一前瞻性研究显示，PET和CT 诊断NSCLC纵隔转移的敏感性分别为90%和100%，特异性为83%和52%。

但对于更远处转移，二者的效果都不理想。

另有研究显示，利用滑石胸膜固定术，可提高组织对荧光脱氧葡萄糖的吸收率，也可使胸膜增厚处在CT图像上呈高密度区，这些优势是其他方法所不及的，因而，建议FDG-PET和CT联合检测。

新近研究认为在估计肺癌转移方面，全身FDG-PET较骨扫描更精确。

总而言之，相对于无创性检查而言，PET有更好的准确性。

④超声显像：与平片相比超声在估计胸液量和辅助胸穿中更准确，与CT扫描相比超声可更好地显示纤维分隔。

超声在鉴别胸液和胸膜增厚方面也有优越性。

⑤支气管镜检查：对未明确诊断的胸腔积液不必常规实施支气管镜检查，但如患者有咯血或有提示支气管阻塞的临床特征，应考虑支气管镜检查。

当治疗性胸穿后肺未能复张，在实施硬化治疗前应行支气管镜检查以排除支气管内阻塞。

2.临床诊断进展
【治疗与预防方法研究的进展】
1.恶性胸腔积液(MPE)的治疗 MPE的治疗取决于患者的症状、一般健康状态、肿瘤类型、对全身化疗的反应以及胸水抽出后肺复张的程度。

治疗的目的是
减轻呼吸困难、防止复发、减轻疼痛，进而提高生活质量、延长生存期。

原则上所有伴呼吸困难的MPE病人均须行治疗性胸穿。

(1)治疗性胸穿抽液：英美两国胸科协会建议：①对于生存期很短的病人，给予反复胸穿抽液以减轻呼吸困难；②单纯胸穿抽液后，PE在一个月内的复发率接近100%，如果不行胸膜固定术，不推荐使用肋间插管引流胸水；③若病人无呼吸困难加重、无胸痛、无剧烈咳嗽时，每次可抽液1～1.5L；④迅速复发的胸水提示需立即进行治疗，病情稳定及无症状需观察病情变化；⑤若胸穿后呼吸困难不能缓解，应考虑存在癌性淋巴管炎、肺不张、血栓形成或肿瘤栓塞的可能。

恶性胸腔积液患者如第一次胸穿后患者无症状或没有症状复发，推荐继续观察。

病情进展明显、预期生存期非常短的患者和胸液pH≤7.2、硬化治疗效果可能不佳者推荐反复胸穿抽液以减轻呼吸困难症状。

单纯抽液也可用于此前插管引流和硬化治疗失败的患者。

(2)胸腔硬化治疗：单纯肋间插管引流而没有硬化治疗由于复发率高不被推荐。

硬化治疗通过向胸腔内注入硬化剂，使胸膜产生弥散性炎症，并激活局部凝血系统，导致纤维蛋白的沉积，使脏层和壁层胸膜融合，阻止胸腔的液体再聚集。

也可通过机械摩擦胸膜造成胸膜炎症，达到硬化效果。

此法适用于那些对全身或局部抗肿瘤药物治疗无效及一般状态良好，预计寿命超过1～2个月的患者。

①导管大小：小口径导管(10-14F)患者不适减少、不需钝性分离、容易放置，而硬化治疗成功率与常用的24-32F导管相似，优先推荐。

②胸液引流、负吸和肺复张：大量胸腔积液者应严格控制引流速度以减少复张后肺水肿的风险，避免1次超过1～1.5L，或减慢到500ml/h。

如肺膨胀不全或漏气持续存在则需要负吸。

硬化治疗成功的关键在于脏层和壁层胸膜之间的紧密接触。

肺复张不全的原因可能是：脏层胸膜由于广泛的肿瘤浸润导致陷闭肺(trapped lung)、胸膜腔分隔成小腔、近端气道阻塞或持续漏气。

③硬化剂：近10余年来采用胸腔内灌注药物治疗MPE的方法有了长足的进展。

胸腔灌注药物不仅可以直接杀伤或抑制肿瘤细胞，而且可刺激胸膜间皮细胞增生纤维化从而使胸膜粘连闭锁，防止积液形成。

理想的硬化剂应是局部清除慢、全身清除快、剂量/反应曲线陡直、耐受性好、副作用最少。

注入的药物有化疗药、硬化剂、生物反应调节剂、中药等。

A.滑石粉：采用滑石粉胸膜内用药治疗MPE已有60余年历史，目前最好的方法是经胸腔镜喷撒滑石粉，优点是视野广，可切断粘连带，喷撒均匀。

给药后均应采用负压闭式引流，尽量抽净胸膜腔内的气体和液体，最大限度的使胸膜脏壁层接触粘连。

Cardillo等对602例经胸腔镜喷撒滑石粉治疗恶性胸水的患者，随访5年，成功率高达92.7%。

副作用有胸痛、发热、低血压、心动过速、低氧血症、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、呼吸衰竭。

所以术后监测很重要。

B.四环素及其衍生物：四环素可刺激胸膜粘连，又兼有抗菌作用，有效率在70%以上。

近几年，用四环素衍生物强力霉素或米诺四环素取代四环素治疗MPE，疗效优于四环素。

C.红霉素(Abomacetin)：红霉素胸腔内注射也可使胸膜产生局部化学性炎症，从而导致胸膜粘连。

通常1克红霉素溶入5%葡萄糖注射液30ml中，进行胸膜腔粘连治疗，总有效率为84.6%。

胸腔内注入硬化剂最大的副作用是疼痛，一般和利多卡因同时使用。

D.化疗药物(chemotherapy drugs)：腔内化疗可通过刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连以及在腔内直接杀灭肿瘤细胞而达到治疗目的。

腔内化疗一般选用可重复使用，局部刺激小，抗肿瘤活性好的药物，同时考虑腔内注药后AUC(曲线下面积)明显比其血浆AUC高的药物。

目前用得较多的有顺铂、氟尿嘧啶、氮芥(nitrogen mustard)、噻替派(thiotepa)、阿霉素、VP-16及博莱霉素(bleomycin，BLM)、吉西他滨(Gemcitebine)、长春瑞滨(vinorelbine)等。

局部化疗的副作用有恶心、呕吐、发热、胸痛及白细胞减少等。

但胸腔内化疗可能会引起胸膜的广泛纤维化和粘连，还可能会造成部分患者对化疗药物产生多药耐药性。

为此目前国内外均在尝试化疗药物与其他治疗手段特别是生物免疫治疗及热疗联合应用而达到高效低毒的治疗效果。

E.生物免疫治疗：生物免疫治疗是当前肿瘤治疗中发展最为迅速研究最为活跃的领域，其既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使胸膜产生化学性炎症粘连而闭塞胸膜腔，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道反应等，因此近年来广泛应用于MPE的治疗。

生物免疫制剂最大的副作用是发热，也有少数患者出现过敏反应和胸痛等不适，经对症处理后容易缓解。

常用药物有以下几类：。