困难气道管理-病例报告

4.2 困 难 气 道 的 准 备
通过麻醉前评估， 通过麻醉前评估，已经确认或 者有可能插管困的病人， 者有可能插管困的病人，麻醉 医生应做到心中有数， 医生应做到心中有数，制定合 适的困难气道管理方案和出现 意外时的应对措施。 意外时的应对措施。 麻醉前充分准备建立人工气道 的器材，包括：喉镜、 的器材，包括：喉镜、硬质喉 纤维支气管镜、 镜、纤维支气管镜、口咽通气 喉罩、气管切开包等。 道、喉罩、气管切开包等。
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.2 快速诱导明视气管插管
丙泊酚80mg、琥珀胆碱100mg静注诱 丙泊酚80mg、琥珀胆碱100mg静注诱 80mg 100mg 间断追加丙泊酚40 60mg、 导，间断追加丙泊酚40～60mg、司 可林50mg维持麻醉。 50mg维持麻醉 可林50mg维持麻醉。 患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通 患者入睡，呼吸抑制停止， 气有效。 气有效。 置入普通喉镜， 置入普通喉镜，隐约可见会厌尖 部… 盲探插管，先后3 插管失败， 盲探插管，先后3次，插管失败，持 续时间约10分钟。 10分钟 续时间约10分钟。 面罩通气良好， 面罩通气良好，考虑准备使用硬质 可视插管镜或纤支镜插管… 可视插管镜或纤支镜插管…
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.5 插管型喉罩合用纤支镜插管
撤出气管导管，机械通气效果良好。 撤出气管导管，机械通气效果良好。 经插管型喉罩吸引清理口咽部分泌物， 经插管型喉罩吸引清理口咽部分泌物，图 像监视下发现吸痰管可以插入声门… 像监视下发现吸痰管可以插入声门… ID6.5导管套在纤支镜外部 导管套在纤支镜外部， 将ID6.5导管套在纤支镜外部，经喉罩将纤 支镜插入气管，由纤支镜导引， 支镜插入气管，由纤支镜导引，将气管导 管向前推进… 管向前推进… 导管向前推进时有一定的阻力， 导管向前推进时有一定的阻力，图像监视 下发现导管较顺利地插入气管， 下发现导管较顺利地插入气管，气管导管 通气正常。 通气正常。 撤出喉罩，保留气管导管。 撤出喉罩，保留气管导管。 从插管开始到插管成功持续时间约70分钟。 70分钟 从插管开始到插管成功持续时间约70分钟。 阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷、 阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷、 丙泊酚维持麻醉，手术历时2.5小时， 2.5小时 丙泊酚维持麻醉，手术历时2.5小时，术中 生命体征平稳。 生命体征平稳。
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.4 可视插管型喉罩插管
吸引清理口咽部分泌物， 吸引清理口咽部分泌物，面罩加压 通气… 通气… 置入4号可视插管型喉罩… 置入4号可视插管型喉罩… 可见声门， 可见声门，双侧声带及其周围均明 显水肿，声门口狭窄… 显水肿，声门口狭窄… 通气效果尚可，静注万可松12 12㎎ 通气效果尚可，静注万可松12㎎ ， 芬太尼0.2 吸入七氟烷， 芬太尼0.2 ㎎，吸入七氟烷，通气 效果逐渐改善。 效果逐渐改善。 分钟后，通气压力接近正常， 5分钟后，通气压力接近正常，SPO2： 99% … 经插管型喉罩插入ID6.5气管导管， ID6.5气管导管 经插管型喉罩插入ID6.5气管导管， 图像监视下难以插入… 图像监视下难以插入…
哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 四 院
病例报告
麻 醉 教 研 室
阻塞性睡眠暂停低通气综合 OSAHS)的麻醉处理 症（OSAHS)的麻醉处理
１ 病 例 摘 要
耳鼻喉科，男患，年龄48 48岁 耳鼻喉科，男患，年龄48岁， 体重95kg 95kg。 体重95kg。 以阻塞性睡眠暂停低通气综合 症(鼾症)、鼻中隔偏曲、鼻甲 鼾症) 鼻中隔偏曲、 肥厚、慢性扁桃体炎入院。 肥厚、慢性扁桃体炎入院。 拟在经口气管插管全麻下行腭 咽成形术、双扁桃体切除术、 咽成形术、双扁桃体切除术、 鼻中隔偏曲矫治术。 鼻中隔偏曲矫治术。
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.3 硬质可视插管镜插管
硬质可视插管镜装配ID:6.5气管导管。 硬质可视插管镜装配ID:6.5气管导管。 ID:6.5气管导管 置入插管镜，颈前部短粗肥胖， 置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见 光点从颈前区皮肤透出… 光点从颈前区皮肤透出… 分泌物较多，不断吸引，解剖结构辨 分泌物较多，不断吸引， 认不清，隐约可见声带,盲探插管， 认不清，隐约可见声带,盲探插管， 插入食管！ 插入食管！ 重复进行3 均以失败告终, 重复进行3次,均以失败告终,持续时 间约10分钟。 10分钟 间约10分钟。 面罩通气效果不良，阻力增高， 面罩通气效果不良，阻力增高， SPO2<90% … 情况略显紧急，放弃使用纤支镜， 情况略显紧急，放弃使用纤支镜，准 备插入喉罩通气，备气管切开器材。 备插入喉罩通气，备气管切开器材。
4 讨 4.1 论 重
视 困 难 气 道
建立人工气道失败可直接危及 病人生命， 病人生命，可能存在困难气道 的病人， 的病人，麻醉前应做好充分评 估。 麻醉前制定困难气道的处理方 案和出现意外时的应对措施非 常重要。 常重要。 通过麻醉前评估， 通过麻醉前评估，选择合适的 困难气道管理技术， 困难气道管理技术，准备更为 全面的气道管理器材。 全面的气道管理器材。 困难气道病人的人工气道建立 后，应该更加严格把握拔管指 证。
麻醉期主要难点为： 2.2.2 麻醉期主要难点为：
保证病人气道通畅。 保证病人气道通畅。 维持血流动力学稳定。 维持血流动力学稳定。
2.2 术 前 评 估 分 析
2.2.3 术前气道评估
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综 合症（OSAHS)患者大多数存在 合症（OSAHS)患者大多数存在 上呼吸道某个部位的狭窄， 上呼吸道某个部位的狭窄，常 伴有肥胖、高血压、 伴有肥胖、高血压、冠心病等 心血管疾病。 心血管疾病。 并存颈短、颏甲距离短、 并存颈短、颏甲距离短、颈部 后仰受限、张口度差的病人， 后仰受限、张口度差的病人， 建立人工气道的难度和危险性 很大。 很大。
2.3 插 管 前 准 备
2.3.1 气管插管前用具准备
喉镜 硬质可视插管镜 纤支镜 可视插管型喉罩 气管导管、管芯、表麻喷壶等。 气管导管、管芯、表麻喷壶等。 气管切开器具。 气管切开器具。
2.3.2 麻醉诱导期方案
2.3 插 管 前 准 备
使用普通喉镜，保留自主呼吸， A. 使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.1 清醒插管
咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、 咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、右美 2mg 0.05mg 脱咪定负荷量0.8 g/㎏ 0.8µg/ 0.1µg/ 脱咪定负荷量0.8 g/㎏,以0.1 g/ ㎏ ·h维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜 h维持、丁卡因口咽表麻、 穿刺气管表麻、地塞米松10mg静注。 10mg静注 穿刺气管表麻、地塞米松10mg静注。 患者清醒自主通气，表麻充分后，经 患者清醒自主通气，表麻充分后， 口置入普通喉镜，难以发现会厌， 口置入普通喉镜，难以发现会厌，病 人合作性良好… 人合作性良好… 盲探插管，先后2位医生进行， 盲探插管，先后2位医生进行，插入 ID:7、6.5气管导管 气管导管， ID:7、6.5气管导管，控制呼吸始终 未见呼气末二氧化碳波形…插管失败， 未见呼气末二氧化碳波形…插管失败， 持续时间约15分钟。 15分钟 持续时间约15分钟。 病人自主呼吸情况尚可，尚能合作， 病人自主呼吸情况尚可，尚能合作， 面罩通气良好，考准备虑诱导插管… 面罩通气良好，考准备虑诱导插管…
2.2 术 前 评 估 分 析
气道评估指标： 2.2.4 气道评估指标：
张口度：小于2.5cm 2.5cm提示置入 张口度：小于2.5cm提示置入 喉镜困难。 喉镜困难。 头后仰度：小于80 80° 头后仰度：小于80°提示插管 困难。 困难。 颏甲距离：小于6.0cm 6.0cm提示插 颏甲距离：小于6.0cm提示插 管困难。 管困难。 Mallampattis分级 分级： Mallampattis分级：Ⅲ～Ⅳ提 示插管困难。 示插管困难。
3 术 后 意 外 处 理
由于鼻腔渗血， 由于鼻腔渗血，病人返回病房 小时开始频繁咳嗽， 约2小时开始频繁咳嗽，痰液为 血性分泌物。 血性分泌物。 返回病房6小时左右， 返回病房6小时左右，病人发生 急性喉梗阻，呼吸困难， 急性喉梗阻，呼吸困难，生命 危急！ 危急！ 麻醉科人员急赴病房会诊… 麻醉科人员急赴病房会诊… 患者清醒，严重呼吸困难， 患者清醒，严重呼吸困难，血 氧饱和度最低降至50% 50%… 氧饱和度最低降至50%… 预知该病人插管极为困难， 预知该病人插管极为困难，因 而紧急行气管切开术，成功！ 而紧急行气管切开术，成功！ 病人生命得以挽救。 病人生命得以挽救。
2.2 术 前 评 估 分 析
围手术期主要风险为： 2.2.1 围手术期主要风险为：
气管插管失败， 气管插管失败，难以用其它手段 建立人工气道，继而危及生命。 建立人工气道，继而危及生命。 手术毕拔管后， 手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以 自主通气，继而危及生命。 自主通气，继而危及生命。 高血压，心脑血管意外风险。 高血压，心脑血管意外风险。
2.5 实 际 苏 醒 期 处 理
术毕，待病人能睁眼配合、 术毕，待病人能睁眼配合、自主呼吸 稳定时拔除气管导管。 稳定时拔除气管导管。拔管期血压最 170/105mmHg， 高170/105mmHg，期间分次静注乌拉 地尔25mg 25mg。 地尔25mg。 拔出导管后，患者主诉咽痛、 拔出导管后，患者主诉咽痛、呼吸困 轻度喉鸣、烦躁。面罩吸氧， 难，轻度喉鸣、烦躁。面罩吸氧，清 理咽部分泌物SPO >95%… 理咽部分泌物SPO2>95%… 静注帕瑞昔布40mg 哌替啶20 mg、 40mg、 静注帕瑞昔布40mg、哌替啶20 mg、 地塞米松10mg 10mg。 地塞米松10mg。 送入麻醉恢复室观察，15分钟后病人 送入麻醉恢复室观察，15分钟后病人 呼吸平稳，语言清晰、 呼吸平稳，语言清晰、面罩吸氧 >97%，继续观察15 15分钟后送回病 SPO2>97%，继续观察15分钟后送回病 面罩吸氧，生命体征平稳。 房，面罩吸氧，生命体征平稳。
B.
C.
D. E.
静、表麻下经口明视清醒插管。 表麻下经口明视清醒插管。 如果清醒插管失败，面罩通气良好。 如果清醒插管失败，面罩通气良好。 采用丙泊酚、短效肌松剂诱导， 采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使 用普通喉镜、 用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤 支镜插管。 支镜插管。 如果清醒插管失败，面罩通气不良。 如果清醒插管失败，面罩通气不良。 采用清醒插入插管型喉罩， 采用清醒插入插管型喉罩，经喉罩 插管。 插管。 如果上述方法均失败， 如果上述方法均失败，考虑让病人 清醒，逆行牵引插管。 清醒，逆行牵引插管。 如果上述方法均失败，暂停手术， 如果上述方法均失败，暂停手术， 择日在气管切开下插管完成手术。 择日在气管切开下插管完成手术。
1.1 既 往 史
高血压病史多年， 高血压病史多年，血压最 /105mmHg。 高190 /105mmHg。 规律服用降压药5 规律服用降压药5年，效果 尚可。 尚可。 脑梗塞病史1 脑梗塞病史1年，无明显后 遗症。 遗症。
1.2 辅 助 检 查
心电图:窦性心律,ST段 心电图:窦性心律,ST段、T ,ST 波异常。 波异常。 主动脉硬化。 X线:主动脉硬化。 化验检查：Βιβλιοθήκη Baidu常规、凝血时 化验检查：血常规、 血糖、 肾功能、 间、血糖、肝、肾功能、离 子均无显著异常。 子均无显著异常。
2 麻 醉 管 理
2.1 术 前 评 估
体态偏胖、神清语明，ASAⅡ级 体态偏胖、神清语明，ASAⅡ级。 听诊双肺呼吸音、心音无异常。 听诊双肺呼吸音、心音无异常。 BP：145/90mmHg、HR：75次 BP：145/90mmHg、HR：75次/分。 颈短、小下颌、颏甲距离＜5cm； 颈短、小下颌、颏甲距离＜5cm； 张口度正常。 张口度正常。Mallampattis Ⅲ～Ⅳ级。 拟行术式：扁桃体切除、 拟行术式：扁桃体切除、腭咽成 鼻中隔矫治术，预计时间2 形、鼻中隔矫治术，预计时间2 小时。 小时。