脑卒中的康复护理

脑卒中的康复护理目录
1.脑卒中临床资料
2.脑卒中的体位护理
3.脑卒中康复护理环境
4.心里疏导
5.运动功能障碍的康复护理
6.吞咽障碍的康复护理
7.言语障碍的康复护理
8.其他功能障碍的康复护理
9.并发症的预防
10.讨论
摘要：目的：探讨正确的体位护理，促进脑卒中患者的肢体功能恢复，防止褥疮、坠积性肺炎、预防痉挛模式的出现及继发性关节挛缩、畸形及肌萎缩，促进患者的康复。

方法：根据病情、病程，采取不同的体位护理，同时配合按摩，通电针刺法等治疗。

结果：50例脑卒中患者中无一例发生褥疮，其中一例发生坠积性肺炎。

治疗后步行恢复率为85%。

结论：正确的体位护理，配合按摩，通电针刺等治疗对脑卒中患者的康复是安全有效的。

关键词：脑卒中；体位；康复护理
The Position Nursing for the Rehabilitation of the Cerebral Apoplexy Patient Abstract：Objective：To explore the correct position nursing, which can promote the rehabilitation of the patients of cerebral apoplexy by accelerating the recovery of limbs function, preventing bedsore, hypostatic pneumonia, avoiding the occurrence of spastic mode, secondary articular contracture deformity and amyotrophia. Method：Different position nursing was adopted according to the course of disease, patient’s condition, supplemented with massotherapy, electrified acupuncture. Result：There was no bedsore and just one hypostatic pneumonia occurring in 50 cases of cerebral apoplexy. Walking recovery rate after treatment was 85%. Conclusion：Correct position nursing, supplemented with massotherapy, electrified acupuncture, is safe and effective for the rehabilitation of the patients with cerebral apoplexy.
Key words：Cerebral apoplexy; Position; Rehabilitation nursing
脑卒中是中老年人常见病，对中老年人的健康危害极大，随着社会老龄化的加速和高血压患者的增多，其发病率和死亡率有上升的趋势。

因此，治疗及护理极为重要。

而体位护理（良姿位摆放及被动体位变换），是脑卒中患者急性期护理的重要容，对患者预后有着重大影响，体位护理的目的，主要是防止褥疮、坠积性肺炎、预防痉挛模式的出现及继发性关节挛缩、畸形及肌萎缩。

1 临床资料
对我科2002年6月至2004年6月50例脑卒中患者进行康复治疗护理，经颅脑CT或MRI检查确诊脑出血2例，蛛网膜下腔出血2例，脑梗塞46例；其中女12例，男38例，年龄52～88岁，平均为72岁；发病4～6h或半周入院，均有不同程度的肢体活动障碍，住院平均天数48d。

2 体位护理
2.1 仰卧位
2.1.1 脑卒中急性期患者应绝对卧床休息，避免不必要的搬动，可抬高床头15～30°，以促进静脉回流，减轻脑水肿，患肢由于长期卧床，局部受压，或因久病气血两虚，血行不畅，或因大便浸渍，很容易发生褥疮。

故应做好褥疮的预防，要经常变换体位，每2～3h 翻身一次，翻身时应注意勿使头部屈曲及过伸，在骨突处用红花酒精按摩，并用气圈、海绵垫托扶，防止因压迫出现血瘀，而发生褥疮，
要经常保持床铺平整，清洁干燥；当患者出现抽搐时，应立即使其平卧，头转向一侧，解开衣领，予氧气吸入，注意保持呼吸道畅通，发作时痰不易咳出，可轻拍背部，帮助咳出，或用吸痰器将咽部痰液吸净，为防止患者咬伤口舌，可用裹纱布的牙垫或压舌板垫入上下臼齿之间，医护人员应守护在患者身旁，防止碰伤、坠床。

2.1.2 脑卒中恢复期重点是防止肢体痉挛及软瘫。

患者仰卧位时由于受紧性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，可加重异常痉挛模式，所以要尽量缩短仰卧位的时间。

头偏向患侧为宜；将肩甲置于外展、上旋位，下垫一小枕；肩关节置于外旋、外展位，腕、肘伸直，腋下可置一大枕头防上肢收，肘后上方可垫一卷垫以保持肱三头肌腱受到一定压力刺激，前臂置于旋后或中立位，手指伸展或微屈，拇指外展，手心可握一毛巾卷或半球状物以防止手指屈曲。

但在痉挛期要避免抓握硬质物体以防刺激掌心引起抓握反射。

髋侧后外侧部放一适当枕头，以避免骨盆向后倾斜，并防止大腿处于外展、外旋位，使髋关节微屈、旋；窝后上方可放一小枕，使膝关节略屈，并避免小腿受压防止足屈加重；软瘫期仰卧时膝关节屈曲15°，平卧时可用护架支持被褥，防止压迫足背，预防足下垂［1］。

发病两周以后，患者病情逐于稳定，患肢肌力增高，腱反射逐渐恢复，痉挛出现，可能有联合反应。

此期在被动活动肢体的同时，要加强运用按摩方法，主要是穴位按摩：患者取仰卧位，用揉法自患侧上臂侧至前臂进行治疗，接着按揉迟泽、曲池、手三里、谷穴等穴位。

继之在患肢腕部、手掌和手指用揉、按摩的方法，同时配合患肢的肩、肘、腕关节的活
动，手指可配合捻法。

再用揉法作用于患侧下肢前外侧三阳经，接着运用拿法，以大腿侧中部及膝部周围为重点，最后用搓法由上而下作用数次（每天一次，时间为20min），同时配合髋、膝、踝关节的被动活动。

为了缓解患者肌肉痉挛，促进经络气血运行，达到治愈的目的，使用通电针刺法：常规取穴，标准深度，患者仰卧位，进针2.5～3寸，以局部有酸胀感或麻感为度，电流强度以患者能耐受且肢体有细微振颤为度（1.5～2.5A）每次持续刺激30min，每天1次，20d为一个疗程。

2.2 患侧卧位：最重要的卧位，可使瘫侧关节早期受到一定压力，增加本体感觉输入，有利于缓解痉挛、抑制痉挛模式。

指导患者患侧在下，健侧在上。

患侧上肢前伸时肩部向前，上臂前伸以避免肩关节受压和后缩，肘关节伸展，手指开，掌心向上，健卧下肢屈髋屈膝，患侧髋关节微后伸，膝关节屈曲。

健腿可放在患腿前面，自然屈髋屈膝，下面放一大枕头，这种体位可以使患髋伸直，而其它体位时患髋总是屈曲的，久之易使髋后伸受限。

2.3 健侧卧位：健侧在下，患侧在上。

可将一枕头平放于胸前，使患侧肩部前伸，上臂伸展放于枕上，注意勿旋，肘关节尽量伸展或微屈，手指伸直，注意勿屈指、垂腕。

患者腿下亦放一枕头，使髋部处于旋、屈曲位，膝自然屈曲，踝尽量背屈，头下可不放枕头或低枕为宜，目的是使躯干向健侧伸展，抑制紧性颈反射。

2.4 半俯卧位：采用俯卧位可以预防髋、膝屈曲，避免挛缩。

患者侧身体伏卧于一长枕上，头偏患侧，患侧上肢呈上举位，肩关节呈前屈、外展位，肘关节轻屈，腕关节微背屈，各指微屈，患侧髋、
膝关节轻屈，踝关节保持中立位。

此外视病情尚可以将上述体位稍加变更，变为健侧半仰卧位，患侧半仰卧位，俯卧位，上下肢各关节放置原则不变。

2.5 坐位：从康复的角度出发，如果患者发病时没有意识障碍、或者意识障碍极轻、生命体征稳定，从发病的2～3d起就可以开始进行坐位训练。

开始时，可以利用折叠病床，取半坐位45°，每次坐5min。

病情稍重者，为慎重起见，半坐位角度可以再小些30°，每次坐5min。

训练应循序渐进，交叉增加坐位角度和坐起时间。

角度一般以每次增加10°为宜，坐起时间以每次增加5～10min为宜［1］。

除少数患者因体位性低血压需采取半卧位短时过度外，多数患者可直接从卧位进入坐位。

坐位分床上坐位和轮椅坐位。

床上坐位要求脊柱垂直床面，髋关节保持近于直角。

双足分离，膝部垂直，双足平放于地板上。

轮椅靠背可使脊柱屈曲过度，可在其背后置一硬板，以保持躯干直立、髋关节屈曲［3］。

2.6 站立：协助患者双足放平置于地面，两腿分开，与肩同宽，双手相应交叉尽量向前伸直，低头、弯腰、收腹、重心渐移向双下肢，护士可一手放在其患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移，另一手放在其患膝上，当膝前移时沿着胫骨下压膝部，使足充分着地。

患者将双手置于陪护者腰部，以利于轻松站住，但患者不要用力拉扯其衣服，以防跌倒。

站立时应注意站势，教患者收腹、挺胸、抬头、放松肩、颈部肌肉，不要耸肩，腹部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。

2.7 步行：指导患者先用健腿迈步，陪护者站在患者身后，
稳定其双上臂。

开始用患腿迈步可能有困难，可给予一定口令，让患者有节奏地行走，同时要观察分析患者的对线，找出问题，改善其行走的姿势，注意安全。

3.康复护理环境
(1)康复病区设施病房的大小要考虑到轮椅活动的空间，不设门槛、地面防滑；病床应低于普通床，并使用活动床栏，防止患者坠床。

浴室应有洗澡凳，墙上安置扶手，淋浴旁安装单手拧毛巾器；便器以坐式为宜，坐便器周围或坐便器上有扶手以方便和保护病人。

(2)床与床头柜的放置由于偏瘫患者的面部经常偏向健侧而忽视患侧，因此，要从早期开始注意强化对患侧的刺激。

床的位置要保证患者的瘫痪侧对向房门，有利于探视、查房、陪伴人员及护理操作在患者的瘫痪侧，床头柜、电视机等应安置在患侧，以引起患者重视，促使其将头转向偏瘫侧。

此外，应鼓励患者转动头，用眼扫视环境，以适应视野缺损或单侧忽略。

(3)防止跌倒和坠床病床通常应低于普通床，并使用活动床栏，防止患者坠床，同时，由于脑卒中患者的认知、感觉、交流、肌力、平衡与协调性的改变，常有跌倒和损伤的危险，尤其在无帮助下上厕所时更易发生。

因此，在护理中应注意：①提高患者活动能力，如平衡能力等；②注意环境因素，如灯光、地板的潮湿及光滑度等；③采用先进技术，如床头报警器等；④教育患者家属加强监护，教会患者如何爬起。

教给家属如何判断骨折及帮助患者爬起也很重要。

当偏瘫患者跌倒时，往往会不知所措，又常因自救不当或等待他人帮助而长时
间躺在地上造成进一步损伤，因此，防跌倒训练可以增加患者进行日常生活的信心及跌倒后减少损伤的可能性。

4.心理疏导与支持脑卒中患者一方面因失语、肢体瘫痪、大小便失控、生活自理能力下降等而感到痛苦、焦虑、悲观或恐惧，他们除了有一般病人的心理变化外，还可产生严重的心理和情感障碍，尤其是对那些不能完全恢复而被迫接受后遗症(如偏瘫、失语)的事实时，患者常出现程度不同的抑郁，甚至有轻生念头。

另一方面，由于患者大脑皮质功能紊乱，情绪不稳定，有轻微的刺激就会引起激动、哭泣、发脾气，或出现怨恨、态度生硬、拒绝合作等，也有部分恢复期患者对康复期望过高，急于求成，而现实需要较长的时间或事与愿违时，还会产生自卑或被遗弃感。

这些心理变化和情感障碍必然会影响患者治疗的积极性，不能很好地配合治疗对疾病的认识异常患者往往在脑卒中早期表现出对疾病的否认和不理解，尤其是在患者有半身忽略式体象障碍时，患者自觉长时间能活动，完全否认有偏瘫。

护士应该通过被动活动患侧，保持其关节活动围，患侧卧位增加体位感觉刺激，使患者了解患肢的存在，不能操之过急，以免患者产生抑郁、失望等严重心理活动。

抑郁状态脑卒中急性期过后，由于躯体残废的挫折，对其后果的担心，不甘成为残废和依赖他人，工作和地位的丧失等等都可能造成患者抑郁反应。

护理时重要的一点是把抑郁症和单纯丧失信心或伴有智能障碍的不稳定情绪区别开来，对持久的抑郁状态要给予安慰劝说，诱导和支持，同时适当地给予抗抑郁药治疗有积极作用。

在康复治疗的最早几周，患者功能恢复的速度较快，而导致患
者对康复寄予过高的期望，甚至会认为机体功能的丧失是暂时的。

这种过高的期望往往使患者在康复中后期不愿意接受速度的减慢，更不愿接受康复过程中的平台期，即达到一定阶段的恢复后，很难在短期再向前进步，此时，患者往往会千方百计地寻求各种治疗或情绪较烦燥，这种心理情绪的改变若不及时纠正，可能会造成不适当地选择治疗和乱投医用药的情况。

所有的心理和情感问题都会严重影响中风患者的功能恢复，影响患者及家庭的日常生活和工作，因此，必须对中风患者的心理和情感障碍予以高度重视，要及时了解患者的心理状况，及时疏导做相关的健康教育，让患者认识偏瘫及其他功能障碍，了解偏瘫恢复的特点及康复治疗的流程，积极参与康复治疗，尽早达到最大程度的恢复。

因此，护理人员应予适当的心理安慰和支持，使患者能积极乐观地面对现实，鼓励患者主动训练，营造积极训练的氛围，并训练患者及其家属的自我护理技术和能力。

争取最大限度地生活自理和回归社会。

(1)建立有效沟通护理人员应首先建立良好的护患关系，运用心理疏导，帮助患者从认识上进行重新调整。

在与脑卒中患者谈话时，语速要慢，力求简练、通俗、易懂；对病人不能回答问题时，可用点头、摇头回答；病人听不懂时要耐心地指导；与病人谈话时要认真听，并及时点头反馈，以示鼓励，必要时可配合手势、实物或图片以促进理解。

对失语者，应鼓励患者开口讲话，积极参与交流。

(2)认知行为干预通过认知和行为来改变患者不良认知和功能失调性态度；对病人的需要给予理解和支持；鼓励患者通过各种方式倾
诉心痛苦体验，并给予安慰、激励、解释与积极暗示，以增强其心理应激能力。

(3)教会减压技巧教会患者自我行为疗法，如转移注意力、想象、自我鼓励、放松训练等减压技巧，有助于减轻病人抑郁程度。

此外，通过欣赏旋律优美、节奏舒适的轻音乐可引起病人的注意和兴趣，达到心理上的自我调整论文。

5.运动功能障碍的康复护理除为患者提供良好的康复环境和心理护理外，护理人员应积极配合各种康复治疗(如PT、PT、ST等)的开展，预防并发症和继发性损害的发生，帮助患者及其家属掌握脑卒中后肢体康复训练技术，以及实施自我健康管理的教育和指导工作。

通常从康复护理的角度可将脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期。

肢体康复护理的目的主要是预防和抑制异常痉挛模式，提高偏瘫恢复质量，最终让患者能以正常或接近正常的运动模式活动。

5.1早期过去认为脑卒中后偏瘫一旦发生，大幅度的肢体被动运动可防止肌肉萎缩，避免关节僵硬，促进神经功能的恢复。

现代康复医学认为：正确的床上体位对避免患者将来出现异常的痉挛模式是相当重要的。

因此，被动的床上患肢姿势摆放和定时变换体位等护理工作就成为早期康复治疗的重要容。

护士在康复护理时要记住：绝不能完全排除患者自身的主动活动，无论做什么活动都应该给予患者足够的时间和机会让他们主动配合进行，其疗效与完全被动训练相比大相径庭。

5.2软瘫期对软瘫的患者要协助医师通过诱发患者的联合反应
和共同运动促使患侧肌力、肌力恢复，以增强患者的信心，但同时应注意软瘫期必须对痉挛进行预防性康复。

应鼓励患者进行主动的床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动，收肌和旋肌的夹腿运动和骨盆肌活动等，这些主动活动不仅可以使患者的肌力增强、防止痉挛的产生，而且更重要的是增强患者的信心，使他们意识到自己“能动了”这种功能能够恢复的信心给患者心理上的影响是不可低估的，对今后的医务人员的进一步合作十分有益。

5.3痉挛期本期的治疗是整个康复治疗的关键时期。

痉挛必然出现，患者只要想运动，就会因痉挛而以异常的运动模式出现。

护理关键是配合医师在坐位、站位、行走时要牢记任何帮助者都要不去用力牵拉患侧的上肢。

因为患侧的上肢的恢复一般较下肢晚且困难，若将当处于瘫痪状态的维持肩关节紧的肌肉拉伤，会给后来的恢复造成极大的障碍。

让患者遵循医师规定的程序循序渐进地训练。

在护理中要使患者始终对各种训练感兴趣，必须不断地让患者看到治疗的效果，从而逐渐建立正常的运动模式。

6.吞咽障碍的康复护理患者发生吞咽障碍时，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至有拒食等。

同时，吞咽功能障碍可造成水和营养成分摄入不足，易引起吸入性肺炎和窒息，从而严重影响病人的生活质量。

医护人员应给予理解和安慰，配合治疗师进行间接吞咽训练和进食的训练，坚持每日训练至少2次。

当病人神志清楚、认知正常、能交流、病情稳定，即可开始吞咽功能训练。

吞咽功能的训练包括间接吞咽训练，即基础训练(针对吞咽活动有关器官的训练)和直接吞咽训
练(进食的训练)。

7.言语障碍的康复护理护理人员应协助治疗师进行言语障碍的训练，如言语构音训练、语词表达训练、语句表达训练、阅读理解训练和书写训练等。

在言语康复过程中要注意：①训练容要激发患者的兴趣，采用患者熟悉的名称及术语。

②训练的量和难度要适度，循序渐进，每次从已学会的项目开始，以增强患者康复的信心。

③当患者稍有进步时应及时予以表扬，并鼓励其自己纠正错误。

④训练时要注意周围环境保持安静，避免他人围观，以保护患者的自尊心。

⑤训练时间1次以30分钟为宜，每日可进行多次。

此外，还包括非言语交流方式的利用和训练，如手势语、利用画图、交流板或交流手册来促进日常生活所必需的交流论文。

脑卒中患者如果病变损伤了优势半球的言语中枢可引起言语功能的异常。

临床表现为失语症、言语失用症和失写症，其中失语症最常见，分类也最复杂。

失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大，有时甚至超过运动功能障碍，因此，重建言语功能是极为重要的一环。

2.1早期训练反复示一般讲，语言训练越早越好。

第一步采用受损最小的交往渠道和病人建立感情联系，如病人不能讲话和阅读，可用一些病人能利用它表达要求的画片，以后可采用单词或短语卡片，每次训练都应耐心，反复示。

并尽可能采用相同的方式，必须尽力避免因开始的几次失败而放弃训练，要使病人保持积极的态度，对交往产生持久的愿望。

2.2了解失语类型、分别对待对不同类型的失语患者训练的侧
重点亦不同。

命名性失语主要为遗忘症，护理时应有意识地反复说出有关事物的名称，强化记忆。

运动性失语主要是构音困难，护士应着重给患者示口型，面对面地说教。

2.3语言训练与整体康复同时进行脑卒中的大脑功能障碍是诸多方面，包括活动、言语、心理或情感的障碍，每种功能训练的成功可能对其它功能的恢复起积极作用，故言语训练也必须与其他整体康复训练同步进行，才能取得更好的效果。

8.其他功能障碍的康复护理
9.并发症的预防及护理脑卒中后，一旦出现并发症，不仅给患者带来极大的痛苦，而且可延迟和干扰康复治疗，使康复训练停滞，并严重影响功能的恢复，甚至留下残疾。

因此，在护理工作中对并发症的预防应予以足够的重视。

除了长期卧床的病人应防止出现压疮、泌尿系感染、肺炎等并发症外，还应注意防止因并发肩痛、半脱位和肩手综合征所致的肩部功能障碍
10讨论
脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力和可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。

在进行康复期功能锻炼时，要采取近期与远期目标相结合的原则，先缓后快，循序渐进。

运动功能康复包括被动按摩，被动运动，主动运动，坐、站、走和生活活动训练。

其中主动运动可提高神经系统紧度，活跃各系统生理功能而很受重视［4］。

在康复护理中，正确的体位护理能起到很大的作用，如：①利用姿势反射降低肌力；②利用慢牵反射降低痉挛，肌群的力；
③运用腱器官受强压时引起肌肉保护性松弛的生理特性；④有节奏的摆动躯干缓解肌力增高；⑤早期负重利于正常肌力产生。

50例患者在住院时均有不同程度的肢体活动障碍，大小便失禁，在发病早期进行正确的体位护理，经平均48d的治疗，取得明显疗效：无1例发生褥疮，肢体运动功能明显提高，步行恢复率为85%（行走自如39例、需拐杖协助4例）。

在临床中，根据患者的不同病情，结合功能障碍的不同时期，采取适当的体位护理，被动运动，主动运动，配合按摩、针刺等疗法，提高对脑卒中患者的治疗效果。

参考文献：
［1］戴宝珍．实用症状护理学［Ｍ］．护士进修杂志，2003，12：1060．
［2］王洪忠，许健鹏．实用中西医结合偏瘫康复学，1997，5：211．
［3］霍焱，莉琴，永文．脑卒中康复护理研究进展［Ｊ］．护理学杂志，2003，12：944．
［4］刁利华．脑病变患者康复的研究及护理进展［Ｊ］．中华护理杂志，2000，35（3）：177．
[5]可冀.中国传统康复医学.:人民,1998年。