第一节经皮穿刺术

并发症
• 发生率极少，细针为0.04%，粗针为 0.1%~`0.3%。
–出血，通常可自限； –胆汁性腹膜炎； –动静脉瘘； –迷走神经反射引起低血压及心动过缓； –穿刺道肿瘤种植转移
效果评价
• 细针抽吸诊断敏感性和特异性在90%左右； • 切割诊断正确率约96%。
骨活检术
• 活检针选择应根据X线平片或CT片所显示 骨骼的密度与部位进行选择，常用的有： Ackermann针、Craig针、Jamshidi针。
二 活检术
导向手段
• 选择原则：根据病变的部位、大小、深度、 范围和患者的经济能力综合考虑。
• • • •
电视透视 USG CT MRI
穿刺活检方法
• 穿刺器械消毒 • 穿刺点选择 • 穿刺部位消毒，铺巾 • 穿刺部位局部麻醉（1%利多卡 因） • 穿刺、取材
抽吸活检术
• 将活检针穿刺进入病灶；核实针头位 置，确保在病灶内； • 退出针芯，连接20ml注射器；在负压 状态下，小幅度推进、退出活检针数 次； • 在负压下退出活检针；将针内腔的标 本物质推注在载玻片上，推片、固定， 送病理科。 • 退针后穿刺点包扎。
肝活检术
适应症
• 凡需要明确可疑病灶性质者均可采用 本术。
禁忌症
–不可纠正的出血性体质者； –没有安全的活检通道者； –不合作者。
导向手段
• USG或CT
操作方法
–选择最佳穿刺点和穿刺方向，提高穿 刺准确性； –局部消毒、局麻，USG导向时固定探 头，嘱患者暂停呼吸，穿刺针迅速刺 入肝脏内病灶； –确定位置无误后即行活检。 –CT导引活检方法同肺活检术。
注意事项：
• 定位与穿刺均在影像监视下进行。 • 取材应选肿瘤边缘部位或用多向取 材法。 • 尽量减少穿刺次数。 • 退针至皮下时，停止负压抽吸。
切割活检术
• 将切割穿刺针经皮穿向病灶，针头进入病灶边 缘； • 推进切割针针芯，固定不动； • 推进切割针针套； • 整体退出切割针，取出针芯与针套间组织条， 固定后送病理检查。
旋切活检术
• 主要用于骨骼病变活检，基本方法与切割术类 似。
并发症
• 疼痛 • 出血 • 感染 • 肺穿刺后气胸 • 肿瘤转移
评价
• 技术已较完善，准确率达90%~95%， 细针使用使并发症发生率低于1%。
三 肿瘤消融术
导向手段
• USG和CT最常用。
操作方法
• 选用细针，穿刺法同活检术； • 影像导向监视下穿入后，核准针尖位置， 拔除针芯，连接注射器，回吸无血后缓 慢推注适量药物。 • 注射结束后插入针芯，整体撤除穿刺针。
–穿刺前利用正侧位透视或CT扫描，观察病 变最清楚、距表面最近处作为进针部位，作 好标记，固定肢体 –局麻深度达病变边缘处。 –可用骨钻大孔后再穿刺。 –长骨活检应避免穿刺针沿其圆柱状骨皮质 滑动而误伤周围的血管或神经。 –肋骨和胸骨穿刺时，应注意进针方向和深 度，以免损伤胸膜及肺组织。 –骨髓炎患者穿刺时，常剧痛难忍，须用强 镇痛剂。
禁忌症
• • • • • • • 不能合作，剧烈咳嗽和躁动不安者； 凝血机制障碍； 重度呼吸功能障碍； 肺大泡伴限制性通气障碍 肺动脉高压、肺心病； 肺动静脉畸形； 穿刺道有重要脏器者。
导向手段
• 透视、CT
操作方法
• 分析影像资料，确定进针方向、深度、 部位； • 透视或CT下定位，确定穿刺点； • 常规消毒、铺巾，局部麻醉至胸膜； • 肋间隙垂直或水平进针，刺入病灶，透 视或CT下明确针尖位置； • 抽吸后退针，再次透视或CT扫描，了解 有无气胸。
禁忌症
• 无绝对禁忌症。 • 相对禁忌症：
–血供丰富的骨转移瘤； –有严重出血倾向者； –晚期极度衰竭者； –脊柱严重畸形者。
导向手段
• X线透视下定位； • CT引导下定位。
操作技术
• 脊椎穿刺 :
–胸部、腰骶部用侧后方进针法，颈部用前 侧方进针法。 –进针点:脊柱中线旁开5~10cm，胸部为 5~6cm，上腰部为7cm，下腰部为10cm；根据 病人体形作适当调整。 –进针角度：针与矢状面成角，胸部为30°， 腰部50°左右。颈部穿刺针与颈椎冠状面成 20°。 –最好在术前根据CT或MRI横断扫描像作出测 量，确保避开大血管、神经和其他重要脏器。
股动、静脉穿刺
• 皮肤切口，皮下组织分离。 • 进针点在动脉搏动最明显处正下方。 • 穿刺针进针方向与血管走行方向相 一致。 • 进针角度通常为30°~ 45°。 • 穿刺时的血管固定。
1、左手在右侧腹股沟区处，触摸到股动脉 搏动，在右侧腹股沟区皮肤褶皱下方约 0.5cm处作为穿刺点。 2、用尖刀片挑开皮肤2mm，穿刺针穿刺时 的斜面始终向上，带针芯的穿刺针以30度 到40度角经皮向左手触摸到的血管快速穿 刺，穿透血管前后壁，退出针芯。 3、缓慢向外退针见血液从针尾射出，随后 将导丝送入股动脉，退出穿刺针。
• 遇到以下情况，停止注射：
–出现剧烈疼痛，暂停注射后不缓解者； –注入的无水乙醇迅速向肿瘤周围血管或正 常组织渗漏； –患者出现晕厥或烦躁不安着。
副反应与并发症
• 疼痛，吸收ຫໍສະໝຸດ Baidu，醉酒现象
第三节 应用范围
建立血管通道
• • • • 常用股动脉和股静脉 锁骨下动脉穿刺插管后可行药盒植入。 颈动脉穿刺行颅内疾病诊治。 颈静脉穿刺可行上、下腔静脉和肝静脉 疾病诊治。 • 经皮肝穿刺可穿刺肝静脉和门静脉系统。
术后处理
• • • • • 拔管后应止血彻底，否则导致局部血肿。 压迫点为穿刺点而不是进针点。 压迫时间：动脉10分钟，静脉3~5分钟。 加压包扎，松紧适度。 患者平卧6小时。
Seldinger穿刺法
改良穿刺法(Driscoll穿刺法）
改良穿刺法：用不带针芯的穿刺针直 接经皮穿刺，当穿刺针穿过血管前壁，即 可见血液从针尾喷出。随后将导丝经穿刺 针芯送至股动脉，通过导丝引入导管鞘； 左手固定导管鞘，右手握住导丝和针，将 导丝和导管鞘内支撑导管退出。 优点：避免穿透血管后壁 缺点：出血多
并发症
• 胸椎活检时可出现气胸；腰椎穿刺可出现腰大 肌血肿。 • 血管神经损伤。 • 术前详细的影像学检查和穿刺参数的定位和测 量有助于减少并发症。
效果评价
• 对转移性肿瘤诊断率可达90%左右； • 对原发性肿瘤约73%~94%； • 综合性骨疾病的活检准确率总体多在80%左右， 最高可达94%。
–穿刺体位：胸部、腰部用侧卧位，颈部用 仰卧位。 –常规消毒、铺巾，定位后用1%利多卡因作 局麻，在侧位透视下插入穿刺针至病变部位。 –穿刺过程中若遇骨性阻隔，应作角度或穿 刺点调整。 –在侧位透视下穿刺针抵达病变后，必须正 位透视予以证实。 –复杂部位可考虑CT导引下活检。
• 四肢长骨和扁骨的活检
4、通过导丝引入导管鞘，左手固定导管鞘 ，右手握住导丝和导管鞘内的支撑导管， 将导丝和支撑导管退出，将导管鞘留在股 动脉内。 5、术毕，经导管鞘可以送入导管 优点：出血少
血管穿刺后注意要点 （1）压迫止血：持续压迫15～30分钟。 （2）加压包扎：穿刺侧肢体伸直，保持平 卧24小时。 （3）观察：出血和下肢循环。
三 经皮穿刺治疗
肝癌消融术
• 原发性肝癌在我国发病率居第三位； • 大部分在发现时已无法手术切除，或因其他原因 失去手术机会； • 肝动脉化疗栓塞疗效肯定，但无法完全阻塞肿瘤 供血血管，或供血血管近端闭塞而不能再进行栓 塞。 • 肝转移性肿瘤多数血供较少，化疗栓塞效果欠佳。 • 1986年Livraghi等报道应用经皮穿刺注射无水乙 醇治疗小肝癌取得明显疗效。
并发症及处理
• 气胸约占4%~47%，7.7%的患者需行 气胸抽吸治疗。 • 咯血，约5%靠近肺门的病灶穿刺后 可有咯血，其他部位咯血者占2%； 小量咯血无须治疗。
效果评价
• 简便易行，损伤小痛苦少； • 检查诊断迅速，恶性肿瘤诊断率达 85%~98%； • 良性病变诊断率稍低；孤立结节活 检成功率高于肺弥漫性病变。 • 两次活检阴性，98%可排除肿瘤。
第一节 器材与药物
穿刺针
• 血管穿刺针动脉穿刺针与静脉穿刺针
– Seldinger针 – 前壁穿刺针
• 活检针、治疗针、导丝、导管
获取的标本立即涂片，用无水 乙醇固定送细胞学检查，组织块则 放入10%福尔马林溶液中固定送组 织学检查
药物
–无水乙醇 –醋酸 –热水或热造影剂
第二节操作方法 一 血管穿刺法
• 药物
–无水乙醇加超液态碘油。
• 用量
–小于3cm肿瘤，一般每次注入2~8ml； –大于5cm肿瘤，每次注入10~30ml，最多不 超过50ml； –每周注射2次，4~6次为一个疗程。
• 缓慢注射，避免沿针壁外溢。 • 防止药液进入血管。 • 注射充分，将肿瘤外0.5cm 范围的正常 组织受到弥散。
静脉穿刺法
• 用与动脉穿刺类似的穿刺针和穿刺 法。 • 静脉压力低，穿刺针进入后可无喷 血或仅缓慢冒血，有时不太确切。 • 用改良穿刺针连接注射器，边穿刺 边抽吸，抽至血流通畅时，即可插 入导丝。
注意事项
• 如穿刺后未见血液喷出，可缓慢退针至皮下，其 间可能见到喷血，否则重穿。 • 穿刺后血流不畅，色暗红，则表明针已进入静脉。 • 穿刺后血流不畅，色鲜红，表示针孔未完全在血 管腔内，应调整针尖位置，使之完全进入血管腔。 如未入血管，退针后加压片刻，重新穿刺。 • 如喷血顺利，导丝引入不畅，则多为针尖顶在血 管后壁，此时应退出导丝，稍外移穿刺针或压低 针尾，喷出血流后再引入导丝。 • 如针尾喷血顺利，导丝引入顺畅，表明穿刺成功。
适应症
–直径小于3cm的肝脏原发性与转移性 单发肿瘤，特别适用于患者有肝硬化 或严重心、肾功能不全而无法进行外 科手术或肝动脉化疗栓塞治疗者。 –肝内多个病灶，但动脉内化疗栓塞治 疗效果不满意或无法治疗者。 –肝内病灶大于3cm，经动脉化疗栓塞 治疗后肿瘤坏死不完全，或肿瘤内血 供复杂而无法实施动脉内化疗栓塞治 疗者。
穿刺部位 • 动脉
–股动脉、肱动脉、锁骨下动脉及颈动 脉。
• 静脉
–股静脉、颈静脉。
穿刺前准备
• 器械、药品准备 • 穿刺装置选择 • 穿刺部位确定：触摸法，体表透 视定位法。
麻醉方法
• 所有患者除不合作者或婴幼儿需作全麻 外，一般均采用局部麻醉。 • 以股动脉为例：患者仰卧造影台，术者 站在患者右侧。局部消毒后，左手中、 环指按在皮肤穿刺处的头侧，食指在穿 刺处的足侧，手指下方深处为穿刺血管， 搏动强烈。抽1%利多卡因5ml，用5~7号 针刺入皮内作局部麻醉，然后针头深入 动脉鞘内作鞘内麻醉。
禁忌症
–有大量腹水，特别是有肝包膜下较多 积液、重度黄疸和肝功能衰竭者。 –肿瘤占据肝脏面积超过60%，呈浸润 性或弥漫性生长者。 –全身情况差，且有全身多处转移者。 –有严重出血倾向，凝血酶原时间延长 或血小板低于4万/mm3 者。
进入非血管管腔
• 经皮肝穿刺胆管引流 • 经皮肾穿刺肾盂造瘘 • 经皮膀胱造瘘 • 经皮胃造瘘
穿刺实体器官
• 占位性病变经皮穿刺活检 • 实体肿瘤经皮穿刺灭能 • 囊肿经皮穿刺抽吸、引流、药物注 射硬化 • 椎间盘的穿刺治疗
第四节 临床应用
经皮穿刺活检
肺活检术
适应症
•肺内结节或肿块性病变 •肺部慢性浸润性病变 •肺门实质性肿块
介入放射学
第二章 经皮穿刺术
所有介入手术操作第一步必须用穿刺 术，因此，该技术是所有介入医生必须掌 握的第一个操作.
经皮穿刺术是在影像设备导向下 利用穿刺针穿刺进入人体的技术，是 介入放射学所有技术操作的基础。
适应症： 1、建立血管通道 手术第一步就是要穿刺进入血管，通过穿 刺针再建立一个血管与外界的通道，包括 静脉或动脉通道，为下一部血管内操作打 下基础。 2、进入非血管管腔 3、穿刺实体器官 如：活检术、消融术、 粒子植入术
适应症
• 临床与影像学诊断有困难而临床治疗又需 要组织病理学结论的各种骨骼病变均可考 虑进行活检。
–转移性肿瘤：明显的转移灶，但与原发肿瘤的 临床分期不符；核素扫描阴性，但其他影像学 检查不能排除转移性肿瘤；有多个原发肿瘤的 转移灶；影像学表现肯定的转移灶，决定是否 需进一步治疗；未能找到原发肿瘤的转移瘤。 –原发性肿瘤：对于一部分非手术治疗的病人， 经皮骨活检术具有重要价值。 –急性或慢性化脓性骨髓炎、骨结核等。 –鉴别椎体压缩性骨折的原因。