经皮穿刺术-基本技术
经皮肝脏穿刺活检术
经皮肝脏穿刺活检术摘要：目的：经皮肝脏穿刺活体组织检查术临床上简称肝活检术，是采取肝组织标本的一种简易手段；是目前诊断肝脏疾病科学、简便、有效的方法之一；该技术是遵循寻证医学原理进行的，为了早期、快速、准确地诊断肝脏疾病。
在B超图像引导下，由穿刺所得组织块进行组织检查制成涂片做细胞学检查，为肝脏疾病的预防、诊断、治疗、疗效提供科学的临床依据。
关键词：经皮肝穿刺活检术；适应症；禁忌症；操作方法；临床意义。
肝穿刺活检术主要用于以下方面：明确肝脏疾病的病因，为诊断提供重要线索；判断疾病的活动和进展程度，指导临床治疗；早期发现肝纤维化、肝硬化，提早进行预防治疗；判断治疗的疗效及预后；肝脏占位的性质诊断等方面，特别是在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。
肝穿刺活检术已广泛用于临床，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普片采用巴德15X18号弹簧穿刺针进行瞬时肝穿刺活检，方便简单，实践证明成功率高达99.8%以上，且无明显不良反应，严格按照肝穿刺的适应症和禁忌症选择患者，术前术后做好充分的准备；穿刺术不会加重原有肝脏的疾病，不会加重病情，不会引起严重的并发症。
肝穿刺术前准备：1、向患者及家属交代穿刺的目的、意义、及注意事项，并签署知情同意手术协议书。
2、医生要为患者做好术前检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胸片、心电图等相关辅助检查。
3、患者要保持好心情，不要紧张，以便配合医生进行穿刺术。
4、护理人员要在穿刺前为患者测量生命体征。
肝活检的适应症：1、肝功能检查异常，性质不明者。
2、肝功能检查正常，但症状、体征明显者。
3、不明原因的肝大，门脉高压或黄疸。
4、对病毒性肝炎的病因、类型诊断，病情追踪，疗效考核及预后的判断。
5、肝内胆汁淤积的鉴别诊断。
6、慢性肝炎的分级：特别是肝纤维化，在发病早期，通过血液化验、B超检查一般难以发现。
但是通过肝穿刺检查，可以对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行精确诊断，并能够鉴别肝硬化临床分类，区分是酒精性肝硬化还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎；可发现活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。
第十六节 经皮脐静脉穿刺取血术
第十六节经皮脐静脉穿刺取血术经皮脐静脉穿刺取血（pT。
叫『舢一umbilical b100d saxapJ）ling）是在B型超声引导下经孕妇腹壁穿刺采集胎儿脐静脉血的新技术，对胎儿进行产前诊断和宫内治疗。
此法能安全、有效地获得纯胎儿血标本，其诊断的准确性和敏感性，其它方法无法比拟。
1983年Daffos等最先报道了此项技术。
（一）适应证1．胎儿染色体核型分析某些先天畸形或生长发育迟缓可能与染色体异常有关。
2．诊断胎儿血液疾病异种免疫性血小板减少。
3．评价胎儿宫内缺氧4．诊断胎儿宫内感染虫等感染如血红蛋白病、血友病、溶血性疾病及自身免疫性或通过脐血可以查胎儿血红蛋白、pH值等。
如风疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒及弓形虫。
5．某些遗传代谢缺陷、基因异常的产前诊断。
6．用于胎儿宫内治疗如输血或药物治疗。
（二）操作步骤1．排空膀胱，平仰卧位，用B型超声在孕妇腹壁先行胎盘及脐蒂（指脐带距胎盘2cm处）定位，脐蒂较固定，便于穿刺。
2．孕妇腹壁常规消毒铺巾。
用0.5%利多卡因局部麻醉，按下穿刺导键，使荧光屏上显示出45°穿刺引导区。
3．用消毒穿刺探头再次核实脐蒂部位，测准目标至体表距离，选好穿刺角度。
将22号穿刺针插入穿刺槽内，穿刺针沿探头声束方向前进。
为减少损伤，穿入腹壁、子宫前壁时进针应快而有力，针头接近脐蒂时，以“冲击式”手法插入脐蒂，此时有落空感，荧光屏上显示脐静脉内有一强回声点，证实针尖确已进入脐静脉。
先抽取0.2～0.3ml证实为脐血后，抽血2～8ml。
4．进针途径有：①前壁胎盘经胎盘直接进入脐静脉。
②宫底部胎盘经胎盘、羊膜腔再进入脐静脉。
③后壁胎盘经羊膜腔进入脐静脉。
（三）术后处理术后处理主要有：①拔除穿刺针后压迫穿刺点3～5分钟。
②用B型超声继续Ⅷ&＆#％*0自l^h☆}mm*Ⅻ№^№*m mn “自十E 1．m日m次进行B型超声检查未觅异常，术终。
（四）并发症近期并发症主要有脐带或胎盘穿刺点出血、感染，胎血进入母体血循环。
PTCD的操作技巧探讨
PTCD的操作技巧探讨经皮肝穿胆道引流术（PTCD）是一种介入治疗技术，用于治疗胆道梗阻和急性炎症。
该术式通过在影像设备的引导下，经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，将胆汁引流至体外或十二指肠。
临床上通常按引流方式分为外引流、内引流和内外引流三种，是所有胆道梗阻后续介入治疗的基本技术。
外引流是将引流管放置在梗阻部位之外，将胆汁引流至体外引流袋。
适用于肝门部梗阻或化脓性胆管炎等情况，可多支引流。
内引流是将导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内引流将胆汁引流至肠道。
适用于胆道梗阻断引起胆管扩张及阻塞性黄疸等情况，是本术的主要适应证。
但恶液质、多脏器功能衰竭、严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道、弥漫性胆道狭窄等情况不宜采用本术治疗。
术前准备包括完善实验室和影像学检查、补充维生素K、术前禁食禁水、给予适当的抗生素等。
器材方面，千叶针用于经皮肝穿利胆道造影，并可通过微导丝引入导管或在其外套以套管针引导穿刺。
套管一般长度为15~20cm，外径为6F或7F，用于胆管穿刺并引入导丝。
经皮肝穿胆道引流术是一种安全有效的治疗胆道梗阻和急性炎症的介入技术，但需严格掌握适应证和禁忌证，同时进行充分的术前准备和器材选择。
胆道引流管通常采用多侧孔短导管，外径为6-14F，长度为30-40cm。
现在流行使用较软且抗折曲的聚酯材料制作，外引流管头端常为钩形或猪尾形，侧孔一般有12个，多位于弯曲部内侧，以防止与胆管密切接触造成引流不畅。
头端通常有一根尼龙丝由内腔引出至运端，再由锁定装置固定，使头端形态固定，防止导管脱出。
在拔管时应注意先松开锁定装置，使尼龙丝松开方可拔出，以免该线切伤胆道。
内外引流管的侧孔位于导管头端及干部，其中间留有3-5cm的无孔区置于胆管狭窄部位，头端应入十二指肠，所有的侧孔应置于扩张的胆管内。
新型的引流管在透视下有明显的标记点表示其必须进入导管的位置。
导丝可以采用常规导丝或超滑、超硬导丝，与引流管相应直径的扩张器亦常备，但不一定使用。
医院介入手术室介入经皮穿刺技术
医院介入手术室介入经皮穿刺技术一、经皮血管穿刺术的常用器具(一)穿刺针穿刺针为经皮血管穿刺的基本器具，多为套管针，由外套管和针芯组成。
使用时需使针芯尾端的突起嵌入外套管尾部的凹槽，以使针芯头斜面方向与外套管尖头的斜面方向一致。
为便于持针和识别针头方向，有的穿刺针尾部还有一尾翼。
根据穿刺针尖端的不同，又分为两种：SeIdinger针，外套管为钝头，针芯为尖头锐面；BiIey针，外套管为锐面，针芯为钝头，不露出外套管。
也有不带内芯的穿刺针。
穿刺针多为不锈钢制作，外套管也可用塑料制作。
国外一般以“G”(Gauge)表示穿刺针的管径大小，数字越大，管径越细。
国内多以“号”表示管径，号越大，管径越粗。
如常用的8,9,12号分别表示穿刺针的外径为O8mm、O.9mm,1.2mm o和“号”的转换关系大致为14G与20号，16G与16号，18G与12号，20G与9号，21G与8号，22G与7号。
成人一般用16~19G,儿童可用18〜19G穿刺针。
(一)导引钢丝导引钢丝(导丝)对导管插入血管起到引导和支持作用，在选择性和超选择性插管时能帮助导管到位。
一般为特殊不锈钢制作，由芯轴和外套组成。
外套为细不锈钢丝绕成的弹簧状套管，套于芯轴外面。
根据芯轴与外套关系不同可分为固定芯子和活动芯子导丝两种。
导丝的前端相对较柔软，可避免损伤血管内壁。
特殊用途者柔软段可长达10-20cm o活动芯子导丝可任意改变柔软段的长度。
导丝根据柔软段的形状可分为直型（通用标准型）、弯形（即“J”型或半弧形）和可变形（活动芯子型）导丝三种。
为使导丝表面光滑，减少血液黏附，导丝表层常涂有聚四氟乙烯，也有用肝素和氢水化合物处理的。
（三）导管导管种类繁多，形态各异，用途不同，因此导管的合理选择是操作成功的重要因素之一。
1.根据导管末端开孔的位置分类：端孔导管、侧孔导管、端侧孔导管。
2.根据导管末端的形态分类：直形导管、C形导管、CObra 导管、猪尾形导管、盘曲形导管，RH导管、HeadhUnter导管、NeWton导管及响尾蛇形导管等。
[临床医学]经皮穿刺椎体成形术
![[临床医学]经皮穿刺椎体成形术](https://img.taocdn.com/s3/m/36ead152ee06eff9aef80794.png)
椎体内置针位置
• 过高易在膨胀时损伤上终板 • 过低不易达到撑开效果 • 过前穿透椎体前壁造成水泥外漏
插入穿刺针
手术入路
经椎弓根; ~ 10 & 2 o’clock
at the pedicular rim (T10-L5)
旁椎弓根; ~ 11 & 1 o’clock, 2 mm
lateral to the pedicular ring (T5-T12)
注入的，减少了骨水泥由椎体后侧溢出的风险
定位技术
• 预定位的必要性 • 术前预定位 • 减少术中盲目穿刺数 • 减少椎体选择错误 • 减少椎体附件损伤
定位技术
• 注射器针定位
– 创伤小 – 时间快 – 操作简单 – 可重复性 – 可在正式消毒铺单前进行
穿刺进针技术（椎弓根进路）
• 选点：根据预定位标记和方向进针 • 骨性标志的感觉（腰椎）
•
大: 5mm
• 最大的膨胀直径:
小: 14mm
大: 16mm
• 膨胀后有楔形和方形两种
Before expansion
fully expanded
手术适应征
• 新鲜或陈旧性椎体骨折 • 椎体的其它病理性骨折，如：
– 椎体血管瘤 – 骨髓瘤合并病理性骨折 – 椎体转移瘤
• 骨质疏松症骨折是最佳适应征
– 横突：上下穿刺 – 椎板：左右穿刺 – 关节突：椎板根部突起 ＊松质骨落空感
穿刺进针技术
• 初试深度不宜超过5mm，目的：
– 有利于方向调整 – 前后位透视确定选点的准确性以利调整 – 减少椎弓根破坏及神经脊髓误伤
穿刺进针技术
• 克氏针置入的技术要求 • 落空感提示选点准确 • 置入困难提示选点或方向错误 • 初试深度控制 • 钻孔时维持，避免带入误伤血管
经皮肺穿刺活检术
再次CT 扫描,观察胸腔内是否有气胸、出血等并发症。
02
结果
结果
结果
本组病例全部穿刺成功,病理检验结果; 肺癌 1例(鳞癌 9例,腺癌3例,未分化癌 症 3 例,肺泡癌例),畸胎瘤 1例,非特异 性炎性改变 12 例,结核7例。术后并 发气胸 2 例,咳少量血性痰 3 例。并 发症发生率为 13.9%。
极高的临床诊断价值
适应症
1
孤立性病变，多发病变。
2
肺良性病变需取得局部感染细菌学诊
断以确定治疗计划。
3
放、化疗前取得细胞组织学诊断。4胸腔积液来自胸膜增厚伴肺部肿块的 定性诊断。
禁忌症
禁忌 症
01
呼吸功能或心脏功能极差，估计不能耐受或可 能因穿刺而造成的气胸者
02 有出血倾向者
03 病变不能除外是血管畸形所致者
术前护理评价
患者能够正确面对疾 病和治疗 对治疗方案了解
情绪稳定，能主动和医护 人员沟通，配合治疗。
信心增强，对医护人员的 信任感增强
术前护理措施
01
医生将与您或直系家属进行 术前谈话，签署经皮穿刺肺 活检术知情同意书。
05
手术当天需进食，着宽松
衣服，女性患者不要穿内
衣。备好轮椅、氧气包、
棉被、卫生纸、胸部CT片，
方法
根据病灶的位置，嘱患者取平卧位或侧卧位，病灶向上 ,经 CT 扫描定位,选择肿块离胸膜较近,避开肋骨,容易穿 刺的层面。
用胶布将边长 1cn大小的方形金属物固定在肿块相应平面的胸部皮肤穿刺点作标记,同时测量 病灶中心至体表之间的距离。取上述标记点,用2%碘配和75%酒精常规消毒铺消毒洞巾,抽取 2%利多卡因 5ml行局部麻醉。术者持带有针芯的套管穿刺针经皮刺入胸壁，然后CT扫描观 察穿刺针顶端距肿块中心的角度、方向及深度,校正后准确地将穿刺针刺入肿块中心部位。 完成上述 CT 导引后退出穿刺针芯换用钝头钩型胸膜活检针至肺内病变组织进行取样,以肉眼 观察取出理想标本为止。最后,用空针抽吸连同套管针一同拔出,标本送病理检查,抽吸物涂片
经皮颈总动脉穿刺置管术操作规范
经皮颈总动脉穿刺置管术操作规范1. 引言经皮颈总动脉穿刺置管术是一种常用于心血管疾病诊断和治疗的介入手术技术。
为了确保手术操作的安全性和规范性，制定本操作规范。
2. 术前准备2.1 设备准备确保准备以下设备：- 引流包- 无菌巾- 无菌手套- 屏幕、床头仪器（如检测仪器）- 消毒液、无菌手术巾- 缝合线、导管套件等2.2 患者准备- 为患者安排合适的体位，通常采用仰卧位，头略后仰。
- 关注患者的基本生命体征，如心率、血压。
- 术前告知患者术前注意事项，如要求进食禁食。
- 核对患者的身份及手术确认。
3. 操作步骤3.1 无菌操作- 手术者和其助手需进行手术前的洗手和穿戴无菌手套。
- 使用无菌巾、消毒液等进行手术区域的清洁和消毒。
- 搭建无菌器械准备区，将所需材料按照规范摆放，避免交叉感染。
3.2 穿刺及引导- 穿刺点位选择应根据患者的具体情况和手术需要，通常为颈总动脉。
- 进行局部麻醉，使用消毒巾固定穿刺点位。
- 采用Seldinger技术，注意穿刺角度和深度，逐渐穿刺进入颈总动脉。
- 确定位置后，缓慢进针，同时抽取骨针，以减少出血和损伤。
- 定位引导钢丝，确保准确进入血管。
3.3 置管和固定- 选择合适的导管套件，根据手术需要选择合适的规格。
- 将导管插入血管，并确保导管顺利通入血管内。
- 将导管固定在穿刺点位，并注意不要过紧。
- 在导管附件部位进行消毒，并用导丝封闭导管。
- 定期观察导管通畅性和患者的生命体征。
3.4 术后处理- 术后将穿刺点位进行消毒和包扎。
- 监测患者的生命体征，生命体征平稳后，监护师可以撤离。
- 记录手术过程和术后情况，包括穿刺点位、导管插入情况、术后并发症等信息。
4. 术后护理- 导管周围皮肤护理，保持清洁干燥。
- 导管固定，避免松脱和移位。
- 导管通路和导管附件的使用和维护。
- 定期检查患者的生命体征和导管通畅性。
- 报告异常情况，如出血、感染等。
5. 术后并发症处理如出现术后并发症，如感染、血栓形成等，应及时采取相应的处理措施，如抗感染治疗、导管置换等，并记录和报告相关情况。
经皮附睾穿刺取精术结合单精子卵细胞质内显微注射技术
经皮附睾穿刺取精术结合单精子卵细胞质内显微注射技术背景1985年丹麦C. Y. G. Nordling首次报告了通过经皮附睾穿刺（PESA）技术成功取出精子的情况，这一发现为不育症患者提供了新的治疗方式。
而1992年，Schlegel和Li在经皮睾丸穿刺（TESE）的基础上发明了一种新的技术，经皮附睾穿刺（PESA）技术，成功地把这种普遍用于精液常规检查中的方法开发成为一个新的治疗方案。
在此基础上，单精子卵细胞质内显微注射（ICSI）技术便顺理成章地产生了。
PESA技术PESA技术指的是通过经皮穿刺睾丸或附睾，使用注射器抽出精液，针对一些因为输精管堵塞或其他原因无法正常射精的男性进行治疗。
该技术具有无创伤性、轮廓美观且更加安全的优势，常被用于一些不育症的治疗中。
PESA技术成功地抽出的精子可以很方便的用于辅助生育技术如单精子注射（ICSI）等。
ICSI技术传统的人工授精仅利用精子与卵子在体外的自然结合，但因为许多原因，某些男性患者的精子数量、活力或形态可能不合格，这些情况都不能用传统的人工授精方式实现受孕。
ICSI技术是目前应用最广泛的辅助生殖技术之一，ICSI技术相对于人工授精技术而言，其前期的操作难度相对较大，所以也有人们把它看做是一项“精密手术”。
ICSI技术操作过程中需要使用显微操作系统，医生使用非常精密的显微针将一只精子注入到卵子内，并在注入后使其结合。
结合成功后，置入孵化器中，待24-48小时孵化后，获得有发育潜力的胚胎，胚胎以后可以用于移植等下一步操作。
PESA/ICSI技术的应用PESA技术和ICSI技术的结合，在某些不孕症案例中得到了良好的结果。
该技术可以用于几乎所有精子无法正常射出的男性，如睾丸和附睾切除、先天性纯粹性无精子症、宫颈粘液抗体阳性。
单精子ICSI技术现在是不孕症治疗的热门选择之一。
PESA/ICSI技术的风险由于PESA/ICSI技术涉及到大量的操作，操作结束后可能会出现一些副作用和风险。
PTCD技术管理规范
经皮肝穿胆道引流术技术管理规范经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。
主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。
外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。
肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。
内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。
通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。
缺点：设备依赖性强。
二、适应证和禁忌证1、适应证1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
2、禁忌证2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者；2.5不能配合穿刺者。
三、术前准备1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。
经皮中心静脉置管术基础与临床
5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议
❖根据病人体形选择进路（进针点） ❖根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位
及其体表标志
❖穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~ 15 °
进针
❖穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和
❖ 心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。 ❖ 穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳
突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有 困难，穿刺失败亦属难免。
并发症的防治
心包填塞
多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及 时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉 导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、 恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸 困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、 心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则 提示有心包填塞的可能。
静脉、锁骨下动脉、胸导
管（左侧）
❖内侧：颈内动脉、颈总动脉
锁 骨 下 静 脉 解 剖
锁骨下静脉解剖特点-1
锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长 3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧缘， 于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角 肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后 侧的锁骨下动脉分开。
概念
❖ 中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤 穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静 脉、颈内静脉），建立长期输液途径，也适 用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿 刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士护理工 作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。
适应症及禁忌症
❖ 体外循环下各种心脏大血管 手术
❖ 术中将出现血流动力学剧烈 波动、输血量较大的手术
经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)
经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。
对很多胆道疾病来说，PTCD是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。
1、什么是经皮肝穿刺胆管引流术？经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD,也有将cholangio写成bileduct或biliary的.也称PTBD)是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术，主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）是在经皮经肝胆造影术（PTC）的基础上发展起来的一项介入治疗技术。
PTC是在DSA或B超的监视下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将对比剂直接注入胆道，而使肝内外胆管迅速显影的一种进行性胆道直接造影方法。
在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行PTCD治疗，这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明细改善症状，从而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗的手段，提高患者的生活质量，延长存活时间。
近年来，随着穿刺器械和穿刺技术的逐步改善和发展，PTCD 已包括胆管外引流术、内-外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。
根据病人的病变类型和程度选择不同的引流方式。
2、PTCD适应证恶性胆系肿瘤的姑息治疗胰头癌、壶腹癌、胆系恶性肿瘤等可造成梗阻性黄疸，此类患者大多高龄，或伴有心脑肺基础性疾病，且发现时多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。
胆道梗阻会引起胆道压力增高，造成皮肤巩膜黄染；还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。
此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。
胆汁引流方法包括：经皮穿刺、内镜下胆汁引流（EPD）及胆肠吻合术。
其中，PTCD被广泛的应用。
介入技术操作规范
介入技术操作规范经皮穿刺术经皮穿刺术是介入放射学的基础，主要目的是建立通道，包括血管与非血管性通道，进而完成诊断和治疗过程，也可穿刺实体器官，进行活检诊断和治疗。
一、基本技术【器材与药物】1．穿刺针：是经皮穿刺术的主要器械，分为血管穿刺针和Chiba针等，常用14~23G。
2．活检针：根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同，可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类；前者多为细针，主要用于获取细胞学和细菌学材料，后者包括自动或弹射式活检枪，取材较多，可供组织学检查。
另一类特殊的活检针是锯齿状的旋切针，常用于骨活检。
3．治疗针：包括21~22G千叶针和套管针，主要用于实体肿瘤经皮消融治疗。
4．定位针：主要用于小的乳腺病变的术前定位，常用者为Kopans针和Homer针。
5．药物：经皮穿刺消融术的常用药物包括无水乙醇、醋酸、热生理盐水或热造影剂。
【操纵方法】1．血管穿刺术：穿刺的血管包括动脉和静脉，普通采用局部麻醉，对不协作者和婴幼儿需作全麻。
方法包括Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。
2．活检术：1）导向手段包括电视透视、超声、CT和MRI等，各有优点和不足，应根据病变所在的部位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。
2）术前准备：选定穿刺点后，对穿刺点及其周围皮肤进行消毒，铺洞巾或无菌单，用1%~2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。
3）根据病变性质和检查目的，采用抽吸针或切割针穿刺进入病灶内，影像扫描核实针头位置无误后，进行活检。
4）对取材标本及时进行涂片、细菌造就或牢固，然后送检。
5）并发症：主要有疼痛、出血、感染、邻近组织器官损伤和肿瘤沿针道种植转移等。
3．肿瘤消融术：1）影像导向手段与活检术相似，超声和CT是最经常使用的手段，磁共振为此后开展的一个方向。
2）操纵方法与活检基本相同，注射药物时要留意观察其在瘤体内的弥散情况，必要时可行病灶多点穿刺与注射，同时留意防止药液进入血管。
经皮穿刺术-基本技术
平滑刺入血管腔内后，可见血液从针尾喷出（动脉）、溢出或顺利 回抽血液（静脉），此术者左手解除对动脉触摸，转而以食指和拇 指固穿刺针。
现在单人操作是目前流行的方式，所以回血后使用短导丝经穿刺针 送入血管内。如过程中遇到阻力或患者诉疼痛不适，应立即停止操 作，透视下观察导丝的走行。
送入短导丝在体外剩余10cm左右 即可撤出穿刺针，术者左手中指 或环指压迫穿刺点（静脉穿刺不必压迫） 用食指和拇指固定导丝， 右手持导管鞘沿导丝边旋转 边插入血管内。导丝鞘顺利插入 并拔出扩张器见到鞘的侧壁 顺利回血是穿刺成功的标志。
导管鞘:置于体外与血管内的固定通道，用以送入导丝、导管和其 他器械如球囊导管、支架等。导管鞘多由塑料制成，为加强支撑力 其内层有金属丝缠绕者称为“金属鞘” 导管鞘由防漏阀、侧壁、 鞘管和配套的扩张器组成。粗细从4-20F不等，可根据置入之导管 和其他器材的不同需求选用，长度一般为7-10cm，超过20cm者称为 长鞘，用于过度迂曲的动脉插管和特殊需要。能跨越腹主动脉分叉 至对侧髂动脉的导管鞘称为“翻山鞘”。
小儿及不合作患者可使用静脉麻醉。 预计采用的导管鞘直径大于6F者先做约5mm的皮肤切口，小于6F者，
可直接穿刺而无需做皮肤切口。
持针法:分为上持针、水平持针和下持针三种。（上持针和水平持针 较好，可以灵活调节穿刺针的进针角度，下持针穿刺角度大，难以 调整。）
穿刺时要求穿刺针方向 与靶血管走行相一致，必须做到前壁穿刺 一旦皮肤进针点与靶血管偏离成角， 不宜采用针尖偏向内侧或外侧的方法 而是在偏离较远时重新选择合适的 皮肤进针点，偏离不多时可稍稍 牵拉皮肤使之良好对应。 穿刺进针角度通常为30°-45° 但应根据患者局部软组织厚度调整， 薄者减小角度，反之亦然。
导引导管:该管是用于引导普通导管、微导管、球囊导管、可脱球 囊导管和支架的导管，通常直径在6F以上。
介入技术操作规范
介入技术操作规范经皮穿刺术是介入放射学的基础技术，旨在建立通道，包括血管和非血管通道，用于完成诊断和治疗过程，也可穿刺实体器官进行活检诊断和治疗。
基本技术包括器材和药物。
穿刺针是经皮穿刺术的主要器械，包括血管穿刺针和Chiba针等，常用14~23G。
活检针可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类，前者主要用于获取细胞学和细菌学材料，后者可供组织学检查。
治疗针包括21~22G千叶针和套管针，主要用于实体肿瘤经皮消融治疗。
定位针主要用于小的乳腺病变的术前定位。
药物包括无水乙醇、醋酸、热生理盐水或热造影剂。
操作方法包括血管穿刺术、活检术和肿瘤消融术。
血管穿刺术一般采用局部麻醉，对不合作者和婴幼儿需作全麻。
方法包括Seldinger穿刺法和改良穿刺法，目前多采用后者。
活检术的导向手段包括电视透视、超声、CT和MRI等，应根据病变所在的部位、大小、深度、范围和患者的经济能力综合考虑。
肿瘤消融术的影像导向手段与活检术类似，超声和CT是最常用的手段，磁共振为今后发展的一个方向。
副反应与并发症包括疼痛、出血、感染、邻近组织器官损伤和肿瘤沿针道种植转移等。
经皮穿刺术的应用范围包括建立血管通道，进而进行血管内的诊断与治疗。
在操作过程中，应注意选择合适的器材和药物，以及避免并发症的发生。
经皮穿刺引流术是一种通过穿刺针、导管等器械，在影像系统导引下对体内局限性脓液、积液、积气和管道系统阻塞引起的胆汁或尿液滞留进行疏导的技术。
该技术可解决肿瘤造成的管道阻塞，恢复相应器官的功能，延长患者生命，提高生活质量，对于良性病变则可达到治愈的目的。
但是，该技术并不适用于凝血机制障碍、心、肝、肾功能严重衰竭等情况。
其中，经腹穿刺途径一般很少引起并发症，但经背穿刺可能会引起瘫痪、单侧肢体麻痹、一过性血尿、椎间盘损伤、腹腔内注射引起的化学性腹膜炎等并发症。
注射酒精时，阻滞剂可能会弥散到膈肌、背部肌肉和神经，引起疼痛，因此加入局麻剂后可明显缓解上述症状。
经皮针刺肺活检技术操作规程
经皮针刺肺活检技术操作规程1. 引言经皮针刺肺活检是一种常用的肺部诊断技术，用于获取肺部组织样本，以进行病理学分析。
本操作规程旨在确保在进行经皮针刺肺活检时，操作者能够遵循正确的技术步骤，保证操作的安全性和有效性。
2. 设备准备在进行经皮针刺肺活检前，需要准备以下设备和材料：- 经皮针刺针具- 局部麻醉药物（如利多卡因）- 消毒用品（如酒精、碘酒等）- 敷料和固定带3. 操作步骤以下是进行经皮针刺肺活检的基本步骤：步骤1：准备1. 患者确认身份并解释该操作的目的和可能的风险。
2. 准备所需设备和材料。
步骤2：局部麻醉1. 选择适当的局部麻醉部位，并进行消毒处理。
2. 使用局部麻醉药物进行麻醉，以减轻患者的疼痛感。
步骤3：定位和导向1. 使用适当的影像学技术（如超声引导或CT引导）准确定位针刺点。
2. 使用合适的导向设备（如导向针或导向探针）将经皮针刺针准确定位到目标组织部位。
步骤4：穿刺和采样1. 确保经皮针刺针安全地穿刺肺组织。
注意避免大血管和重要器官的损伤。
2. 在穿刺针穿刺成功后，使用适当的技术，如抽吸或移动针芯，采集肺组织样本。
步骤5：处理和标本获取1. 将采集到的肺组织样本置于适当的中，并标示相关信息，如采样位置、日期和患者标识。
2. 将标本妥善保存，并及时送往病理学实验室进行分析。
4. 管理和注意事项在进行经皮针刺肺活检时，需要注意以下管理和注意事项：- 操作者应具备相关的医学知识和技能，以确保安全和有效的操作。
- 在操作过程中，要注意患者的舒适度和疼痛感，根据需要及时调整局部麻醉药物的用量。
- 操作前，应充分了解患者的病史和相关影像学资料，以选择合适的穿刺点和导向方式。
- 在操作前，需要与患者详细沟通，解释操作过程和可能的风险。
- 操作过程中，要注意消毒和无菌操作，以减少感染的风险。
- 操作后，应妥善处理采集到的肺组织样本，确保标本的质量和完整性。
5. 总结经皮针刺肺活检是一项重要的肺部诊断技术，本操作规程为操作者提供了正确的步骤和注意事项，以确保操作的成功和安全。
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器材
经皮血管穿刺插管术主要是穿刺针、导丝、血管鞘和导管。 血管穿刺针分为金属穿刺针、塑料外套管穿刺针、微穿刺套装。 金 属 穿 刺 针 : 长 多 为 7cm ， 外 径 为 18G 或 19G ， 内 径 可 通 过 0.38in(1in=2.54cm) 或 0.35in导丝，分有芯及空芯（操作简便，有 利于压力较低的静脉穿刺，如颈静脉和锁骨下静脉。不足是多次穿 刺后其内易有血栓及脂肪组织，应注意清洗）两种。 塑料外套管穿刺针 :直径为18G，用于血管腔较小者如小儿股动脉和 桡动脉穿刺。不足是一旦回血进入塑料腔但又不能引入导丝时，需 将塑料腔拆开清洗存血，增加较多麻烦。 微穿刺套装 : 由 21G （ 0.82mm ）穿刺针、头端柔软的 0.018in 微导丝 及4F或5F（1mm=3F）导管鞘组成。该穿刺针造成的创伤极小，安全 性能好，通常用于小儿股动脉及成人肱、桡动脉和胆管部位的穿刺。 不足是由于穿刺针细小，不能根据是否喷出血来确认刺入动脉内， 经验不足者导丝可进入动脉壁间或血管外造成血肿和导丝折曲。
接受溶栓治疗和肝素化者在停药后 6-12小时再拔管压迫 止血，不失为良好的选择。
动脉穿刺者止血彻底后可加压包扎或用 2kg的沙袋压迫6小时左右。 加压包扎应松紧适度，以食指能伸入其中为宜，防止过紧造成肢体 缺血和静脉回流困难，甚至局部血栓形成。一般术后患者应平卧6小 时方可下床活动。
并发症及其防治 局部血肿：局部血肿是血管穿刺插管术中最常见的并发症，发生率 在1%-5%。其主要原因是术后靶点压迫不准确或不够、穿刺插管操作 不当、使用抗凝溶栓药物、高血压和术后制动不够等。术后应严密 和及时处理。应注意患者穿刺点局部有无明显隆起、胀痛及皮下淤 血。一旦形成血肿，应立即重新压迫止血，并加压包扎。一般血肿 可待其自行吸收痊愈。如果血肿较大可采用较粗大的针穿刺抽出淤 血，并在血肿稳定后实施热敷或其他物理治疗促进血肿吸收。 穿刺点出血：穿刺点少量出血因敷料覆盖不易察觉，而大量出血时 患者会感觉到穿刺点附近有明显的湿热感甚至可见敷料血染。发现 后应立即压迫穿刺点，直至彻底止血后重新加压包扎。
动 - 静脉瘘和假性动脉瘤的概率并不高，一般低于 1%，多发生于股动 脉穿刺者。发生的原因可能与静脉比邻关系（如前后重叠等）、操作 粗暴、使用溶栓药物和使用器材直径较大等有关。二者临床症状相似， 多在术后数周至数月发现腹股沟处触及异常搏动和闻及血管杂音，多 普勒超声检查可以证实诊断。假性动脉瘤一般采用局部压迫的方法治 愈。体积较大者需辅以瘤腔内注射凝血酶。仍然难以愈合和发生动 静脉瘘者可行覆膜支架置入术或者外科手术治疗。
平滑刺入血管腔内后，可见血液从针尾喷出（动脉）、溢出或顺利 回抽血液（静脉），此术者左手解除对动脉触摸，转而以食指和拇 指固定穿刺针。
现在单人操作是目前流行的方式，所以回血后使用短导丝经穿刺针 送入血管内。如过程中遇到阻力或患者诉疼痛不适，应立即停止操 作，透视下观察导丝的走行。
送入短导丝在体外剩余10cm左右 即可撤出穿刺针，术者左手中指 或环指压迫穿刺点（静脉穿刺不必压迫） 用食指和拇指固定导丝， 右手持导管鞘沿导丝边旋转 边插入血管内。导丝鞘顺利插入 并拔出扩张器见到鞘的侧壁
穿刺时穿刺针的斜面必须向上，如此刺入血管内方可利 于导丝前行。否则导丝易反向走行。 对于较瘦的老年患者和儿童，由于皮下组织偏少，动脉 易于滑动，可采取以中指和食指置于动脉两侧轻轻下压， 将其固定后再穿刺。 目前基本上使用空心穿刺针，通常要求仅仅前壁穿刺， 较双壁穿刺（有芯穿刺针需穿破血管前后壁，待缓慢后 撤穿刺针方可回到血管内，以往较常用）损伤减少。
穿刺不中，再穿时退针不够，使穿刺针的走行方向和角度难以得到 有效调整，后续穿刺则难以成功，应该养成重穿前退针至皮下再穿 的正确习惯。
个别部位（锁骨下动静脉等）和近端动脉狭窄闭塞时，因难以触及 血管搏动，可增加穿刺的难度。经验和辅助工具（超声和透视引导） 有助于提高穿刺命中率。
穿刺回血后能将导丝顺利送入 15-20cm ，方可拔针。送入导管鞘时 如不顺利则必须暂停，切忌强行推进时如不顺利则必须暂停，切忌 强行推进甚至送入导管鞘。导丝插入困难多是由于：送入导丝的过 程中针尖移位，导致导丝进入血管内膜下，此时可稍微调整穿刺深 度或者重新穿刺，回血顺畅后再送入导丝。 在透视下观察导丝是否进入靶动脉附近的血管分支，如股动脉穿刺 时偏向外侧多提示进入腹壁下动脉，应回撤导丝，调整方向，尝试 进入髂动脉。如果导丝反方向进入股浅动脉，提示穿刺针至斜面向 下，应撤出导丝，调整穿刺针至斜面向上，重新送入导丝。左锁骨 下动脉穿刺则导丝易进入椎动脉。此时可在透视下调整导丝，将其 送入主动脉内。如导丝在穿刺点附近卷曲，则应重新穿刺，忌强行 插入导丝，导致血管损伤。
穿刺要点:进针点，一般通过触摸（动脉）选择在正对血管走行的皮 肤表面、距血管穿刺靶点（即针刺入血管处）远端（逆行穿刺为近 端）2-4cm处。不能触及搏动者，如颈静脉、股静脉则按体表标志与 并行动脉的关系确定皮肤进针点。
局部麻醉 : 方法为抽取 2% 利多卡因 5ml ，用 1ml 进行皮肤麻醉，即在 预订的进针点打一皮丘，然后进行血管周围麻醉预防疼痛和血管痉 挛，即从穿刺靶血管一侧进针，负压抽吸无回血时边退边注入麻醉 剂2ml，退至皮下时再进行另一侧麻醉 患儿及肱动脉等部位 进行麻醉时应减少用量，过多的注射会掩盖本身就较弱的动脉搏动。 小儿及不合作患者可使用静脉麻醉。 预计采用的导管鞘直径大于 6F 者先做约 5mm 的皮肤切口，小于 6F 者， 可直接穿刺而无需做皮肤切口。 持针法:分为上持针、水平持针和下持针三种。（上持针和水平持针 较好，可以灵活调节穿刺针的进针角度，下持针穿刺角度大，难以 调整。）
导管鞘 : 置于体外与血管内的固定通道，用以送入导丝、导管和其 他器械如球囊导管、支架等。导管鞘多由塑料制成，为加强支撑力 其内层有金属丝缠绕者称为“金属鞘” 导管鞘由防漏阀、侧壁、 鞘管和配套的扩张器组成。粗细从 4-20F 不等，可根据置入之导管 和其他器材的不同需求选用，长度一般为7-10cm，超过20cm者称为 长鞘，用于过度迂曲的动脉插管和特殊需要。能跨越腹主动脉分叉 至对侧髂动脉的导管鞘称为“翻山鞘”。 导管:分为普通导管、微导管、导引导管。 普通导管：目前血管造影术常选用直径为 4-5F的导管，其内腔可通 过直径为0.035-0.038in的导丝方便选择性及超选择性插管。 微导管 : 通常将外径在 3F 以下的导管称为微导管。不能单独使用， 需与普通导管或导引导管同时使用，组成同轴导管系统。部分微导 管头端可在高温下（通常采用蒸汽）塑型，适于超选择性插入细小 的靶血管 。使用其行血管造影时对比剂的注射速率通常不超过 2ml/s。 导引导管 : 该管是用于引导普通导管、微导管、球囊导管、可脱球 囊导管和支架的导管，通常直径在6F以上。
穿刺时要求穿刺针方向 与靶血管走行相一致，必须做到前壁穿刺 一旦皮肤进针点与靶血管偏离成角， 不宜采用针尖偏向内侧或外侧的方法 而是在偏离较远时重新选择合适的
皮肤进针点，偏离不多时可稍稍
牵拉皮肤使之良好对应。 穿刺进针角度通常为30°-45°
但应根据患者局部软组织厚度调整，
薄者减小角度，反之亦然。
基本操作方法
穿刺部位应常规消毒、铺巾。（以皮肤进针点为中心、周围10cm以 内消毒即可。） 根据手术目的选择相应的穿刺器材，新器材打开即用。
穿刺点:一般采用手指触摸法确定动脉体表穿刺点。对于动脉深在难 以触及搏动者有三种方法，辅佐定位：透视定位，即透视下根据动 脉走形的骨性标志判断穿刺点；路径图技术，如已有近段插管可冒 烟留取路径图来确定血管位置； B超引导，有条件者最好行 B超探查 靶血管的位置，以减少盲穿所致的血管和邻近组织器官损伤。
谢 谢 ！
可撕脱鞘技术是采用可撕脱鞘的穿刺组合直接穿刺血管，穿刺成功 拔除针芯后直接经鞘送入导管，而不需要使用导丝引导，最后将鞘 后撤并撕成两片与导管脱离。 Seldinger 技术与可撕脱鞘技术，前者穿刺针直径较小，创伤小而 应用广泛。后者偶尔应用于经较粗大的静脉（如锁骨下静脉和股静 脉）进行导管留置和插入电极线等。 监视手段：X线介入(DSA)、CT介入、超声介入、MRI介入等。
临床介入诊疗学
经皮血管穿刺插管术 第一节 基本技术
第一节 基本技术
经皮血管穿刺插管术是血管性介入技术的基本技术，旨在为导管等 器械进入血管腔建立微创性通道，包括 Seldinger 技术和可撕脱鞘 技术。
Seldinger 技术是由瑞典 Seldinger 医生于 1953年创立，主要步骤为 穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针后沿导丝引入导管。
术后处理
拔出导管鞘后应局部压迫止血。 正确止血方法:单指压迫血管穿刺点，而不是皮肤进针点， 力量适中，以进针点不出血为宜。使用 6F 以下导管鞘者 动脉需压迫5-10分钟，静脉需压迫1-2分钟。使用直径较 大的导管鞘进入动脉，凝血功能不良或术中肝素化者g，舌下含化，必要时用硝普钠静脉滴注。
顺利回血是穿刺成功的标志。
反复穿刺不见回血和回血后导丝不能顺利进入是本技术的难点所在。 处理方法：穿刺过程中因动脉滑动而难以刺中，常见于动脉硬化者 和儿童以及肱动脉和腋动脉穿刺。前者不难理解，儿童则由于其皮 下组织疏松，后者因动脉在软组织中不易固定。术者触摸时如用力 较大，穿刺时就易发生滑动。轻触压和必要时用两两个指尖轻轻将 动脉卡住，这样较易穿刺成功。 穿刺深度不够是永远穿不中的，易发生在锁骨下动脉和静脉穿刺。