危重患者的感染控制

一、医院获得性肺炎


重症医院获得性肺炎（SHAP）：患病率与 患者基础疾病的严重程度紧密相关，常可 导致患者病情加重，甚至死亡。 呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指在气管插 管机械通气48-72小时后发生的肺内感染， 其病死率超过50%
概述


发病率：国际上多数报道HAP的发病率为 0.5-5.0%，ICU内可高达15～20％，在我国 是第一位的医院内感染，医院越大发病率 越高。 病死率：高，20-50%，明显高于社区获得 性肺炎（CAP）。
治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌



☆治疗中再发生耐药的机会多； ☆主张联合治疗； ☆剂量要充足： 哌拉西林12-20g/d 头孢他啶6g/d ☆清除十分困难，疗程要足够长。
医院内肺炎的治疗：MRSA（E）

耐甲氧西林金葡菌：MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE 对所有β内酰胺类抗生素耐药，包括泰能； 治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考 拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉 素、环丙沙星敏感性<50%。

2、免疫机能低下 3、医疗和环境因素 ⑴诊疗操作与药物使用 ⑵病原体的医源性传播
第二节 危重症患者常见的感染 及预防与防控

一、医院获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia (HAP) 入院时不存在；也不处于潜伏期；在住 院后发生的肺部感染（入院48小时之后）； 住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院 后发病者也列入HAP中.


1、有症状的尿路感染 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，包括 下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热 尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性 ≥10个/高倍视野

（二）临床表现


1、症状：发热、呼吸困难、喘息或有脓痰 2、体征：呼吸频率增快、发绀、病变部位 有湿罗音、胸腔积液、胸膜摩擦音 3、胸部X线：浸润阴影；老年不典型
（三）诊断



1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显 著改变； 2.发热； 3.白细胞以中性粒细胞升高； 4.痰呈脓性； 5.新出现肺部罗音或罗音显著增加； 6.X线显示新的肺炎性改变；
危重患者的感染控制
本章重点

危重患者感染的原因 医院获得性肺炎 导尿管相关性尿路感染预防中导尿后的护 理 血管内相关性感染的预防


第一节 概述

医院感染：是指患者在住院期间获得的 感染。
一、危重症患者感染的分类


（一）按照感染源进行分类 1、外源性感染：是指感染源来自其他患者 或带菌者，或来自医院内的医疗仪器设备、 医疗用品、血制品或医院环境。 2、内源性感染：是指感染的病原体来自患 者本身，是患者体内正常菌群或条件致病 菌，当机体抵抗力低下及机体防御机制受 损时发病
Fra Baidu bibliotek




CA-UTI:特指患者留置导尿管后，或者拔出 导尿管48小时之内发生的尿路感染 革兰阴性杆菌：大肠杆菌 泌尿道感染占医院感染总数的40%以上，每 年约有60万例 据全国医院感染监控系统2000年资料显示： 我国泌尿道感染仅次于呼吸道感染、消化 道感染之后居医院感染第三位，约10.9% 其中66%—86%发生在泌尿道器械操作，主 要是导尿管的插入术后
发病率增加的原因



危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病， 如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。 侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。 器官移植：移植后应用免疫抑制药物。 抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。 抗生素的滥用。
（一）感染途径

1、口咽部定植菌吸入 2、胃肠道定植菌逆行 胃液PH＞4、0，消化道细菌过度繁殖 危重症患者气管插管时，抑制患者的吞咽 动作 3、医源性途径 环境中的空气污染、呼吸机管路污染、医 务人员接触

符合第六条加1-5中任何一条
（四）感染控制


1、支持治疗：维持液体出入量、通气支持、 营养支持 2、抗生素治疗
治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌




☆哌拉西林+阿米卡星 ☆头孢他定+阿米卡星 ☆头孢吡肟+阿米卡星 ☆环丙沙星 ☆亚胺培南 ☆美罗培南 ☆哌拉西林/他唑巴坦 ☆头孢哌酮/舒巴坦
医院内肺炎的治疗：肠杆菌属细菌



有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆 菌等。 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有1020%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生 素； 未产ESBLs的细菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代头 孢菌素和氟喹诺酮类均可。
（五）预防

减少致病菌定植 切断传播途径 提高免疫机能（补充白蛋白及球蛋白；胸 腺肽；细菌疫苗）
（五）预防



1、空气消毒：空气流通是关键 2、人员管理：患者、家属、医务人员 3、呼吸道管理：温度18-20℃；湿度60-70% 4、防止误吸：体位、喂食速度 5、口腔护理：PH高用2-3%硼酸；PH低13%过氧化氢 6、机械通气护理：呼吸机管路、积液瓶、 加湿液
二、导尿管相关性尿路感染CA-UTI
一、危重症患者感染的分类


(二)按照病原微生物进行分类 1、格革兰阳性菌 2、革兰阴性菌 3、真菌 4、其他病原微生物感染：支原体、衣原体、 病毒
一、危重症患者感染的分类



（三）按照感染部位进行分类 1、呼吸道感染 2、泌尿道感染 3、血液感染 4、消化道感染 5、其他部位感染：切口感染、颅内感染
二、危重症患者感染的原因

1、机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消 失


⑴严重创伤，尤其是多见于空腔脏器的创 伤 ⑵管道系统梗阻 ⑶长时间卧床引起压力性溃疡 ⑷昏迷患者咳嗽反射受抑制，易发生误吸
⑸休克、胃肠缺血再灌注及常时间的禁食 或肠外营养支持使胃肠粘膜保护屏障受损
二、危重症患者感染的原因
（一）感染途径

逆行性感染 1、导尿时带入细菌 2、细菌逆行侵入 导尿管与尿道粘膜之间空隙逆行进入膀胱

导尿管与集尿袋的连接或经集尿袋的放尿 口侵入
（二）临床表现


尿道刺激症状 膀胱区不适 尿道口周围红肿、少量分泌物 腰痛、低热 尿液检查：白细胞、血尿、脓尿
（三）诊断