教学查房急性心肌梗死

诊断
1+1模式
第一个1：有典型心肌损伤标志物的动态演变 第二个1:
下列4条满足1条 1. 心肌缺血症状； 2. 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性 室壁运动异常； 3. ST段抬高或压低或出现新的左束支阻滞； 4. 出现病理性Q波。
警惕症状不典型心肌梗死
无痛性心梗 以脑循环障碍为主要表现的心梗 以休克和急性左心衰为主要表现者 中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗 以心律失常为主要表现的心梗 以牙痛、咽痛为主要表现的心梗
AMI
思考问题
1.冠心病的二级预防。 2.常见抗血小板药物及机制。 3.急诊PCI为什么选择替格瑞洛？
二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归 纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti-anginals 抗心绞痛硝酸类制剂
B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压
急诊科查房
Emergency Department Rounds
急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI）
宋玲莉
授课目的和要求
1. 掌握急性心肌梗死的临床表现。 2. 掌握急性心肌梗死的诊断。 3. 熟悉急性心肌梗死的处理原则。 4. 培养同学们的临床诊断思路。
病例
Door-to-ballon在90min； 直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的
PCI。
溶栓治疗时间窗口
➢起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 ➢溶栓时间越早，冠脉再通率越高。
1）适应症：
①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv， 年龄≤75岁。
②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不 缓解，ST段仍持续抬高者。
高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂 <1周 ，少见
心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂
栓塞 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁MI
可致心力衰竭和心律失常
心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
该患者就诊后应首先进行哪些检查，做哪 些处置？
心电图：最重要最迅速(<10min)；动态监 测
强调18导联心电图，防止漏诊
POCT
诊断思路
心肌损伤特异性 标志物
特征性心电图
典型临床表现
C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟
D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病
E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
抗血小板药物
1. 血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂：阿司匹林； 2. 抑制ADP活化血小板：
一、病人资料（Patient Information） 二、主要病情（The main condition ） 三、辅助检查（Auxiliary examinatio) 四、治疗经过（Treatment course） 五、治疗评价（ Treatment evaluation ）
一、病人资料（Patient Information）
均体健。
辅助检查 （Auxiliary examination)
辅助检查 （Auxiliary examination)
辅助检查 （Auxiliary examination)
辅助检查 （Auxiliary examination）
辅助检查 （Auxiliary examination）
初步诊断：
肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致； 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发
生肺水肿。
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音。
血 压: 一般都降低，且可能不再恢复。
其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。
科室：急诊科 床号：EICU-9床 姓名：曲** 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 住院号：962614
主要病情（The main condition ）
阴性鉴别诊断
主诉：上腹痛2.5小时，突发神志不清1小时。
现病史：患者于2.5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适，为持续紧 缩样钝痛，程度剧烈，周身出汗，伴有胸闷、恶心，呕吐1次， 呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后未好转，未诉头痛胸 痛，无远处放散，无转移性右下腹痛，于家中自行口服“奥美 拉唑、阿莫西林、654-2”等药物，无缓解，于1小时前来我院， 于急诊突发意识不清，心电监护示“心室颤动”，立即给予 “胸外心脏按压”，“非同步电除颤”、“气管插管”人工辅 助通气、反复静脉注射“胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因”等药 物心肺复苏，持续抢救30分钟后心跳恢复，急查心电图提示 “急性下壁心肌梗死”，急症收入院拟行“介入治疗”；患者 自发病后无发热寒战，无出血黄染，未进食水，无二便失禁。
分类
旧分类：Q波性和非Q波性；
新分类：STEMI和NSTEMI。
病理生理
血流动力学变化：
左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
心室重塑（remodeling） ：
心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电 活动均有持续不断的影响。
泵衰竭 （Killip分级）：
查体
生命体征 心肺听诊* 腹部检查
病例特点
M，61y，70kg Acute onset Main symptoms：abodominal pain for 2.5h Main signs
诊断
从3+2模式转变为1+1模式
传统3+2模式 1.缺血性胸痛的病史； 2.心电图演变； 3.心肌损伤标志物动态演变 三条符合两条符合急性心肌梗死诊断。
治疗经过（Treatment course）
22:50-23:25 急诊在局麻下行冠脉造影术+支架植入 术。冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LM正常， LAD开口正常，近段可见钙化影，管腔边缘不规则， 血流TIMI 3级；LCX开口正常，管腔边缘不规则， 血流TIMI 3级；RCA开口正常，第一转折后急性闭 塞，血流TIMI 0级。于右冠植入Firebird2 4.0mm×29mm支架1枚。术中诊断：冠脉单支病变 （RCA），术后予替罗非班抗栓，调脂，水化等治 疗。
时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波
病理性Q波新标准
时限≥30ms 振幅≥1mm
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2-4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1-5 正后壁——V7-9 右室 ——V3R-5R
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段 抬高型心肌梗死Killip I级；
2. 心肺复苏术后； 3. 高血压病3级（极高危）； 4. 慢性非萎缩性胃炎； 5. 结肠息肉术后。
治疗经过（Treatment course）
治疗经过（Treatment course）
1. 内科护理常规，特级护理，禁饮食，重症护理，心电监 护，监测血压、心率、呼吸机辅助呼吸，保持大小便通 畅；
2. 入院后完善相关辅助检查：心电图、心脏超声、血尿大 便常规、凝血功能、血生化、心肌三项、BNP等辅助检查；
3. 入院拟急诊行冠脉造影+PCI血管再通治疗，充分向患者 家属告知病情风险及手术风险，同意急诊PCI治疗，阿司 匹林、替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集， 血塞通改善 循环，艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃黏膜等治 疗。
实验室检查
一般化验检查
白细胞 血沉
血清心肌坏死标记物
MYO CK-MB TnI /TnT
肌红蛋白 肌酸激酶同功酶 肌钙蛋白I/T
血清心肌酶含量增高
CK AST/GOT LDH
肌酸激酶 天门冬酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注； 保护和维持心脏功能； 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。
五、治疗评价
（ Treatment evaluation ）1 患者现无胸痛及腹痛，无胸闷；
2. 患者现大便正常，潜血阳性，注意复查；
3. 心脏彩超示左室下壁运动幅度及收缩期增厚率消 失，EF48%（6月15日）；
4. 心电图示III,AVT出现Q波，下壁导联T波倒置 （6月16日）；心肌酶示CK-MB 40.7U/L(6月16 日)。
监护和一般治疗：
休息、吸氧、监测、护理
解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸制剂
心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法：是一种积极的治疗措施。
消除心律失常
控制低血压、休克
治疗心力衰竭
心肌梗死的再灌注治疗
ST段抬高心肌梗死
溶栓
PCI
溶栓后PCI
CABG
介入治疗
发病时间在12小时以内，伴心源性休克者 可延长到18-36小时；
噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷) 非噻吩吡啶类(替格瑞洛) 3. 磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫和西洛他唑； 4. 糖蛋白IIb/Ⅲa受体抑制剂：阿昔单抗和替罗 非班）。
主要病情（The main condition ）
既往史：高血压病史10余年，最高血压140/110mmHg, 未规律服用降压药物治疗，诉近期查体血压不高，具体 不详；“慢性非萎缩性胃炎”病史10余年，间断口服 “奥美拉唑”治疗，6天前行“结肠息肉切除术”，术 后无腹胀、便血等异常；