咽部应用解剖

咽部应用解剖

Applied Anatomy of Pharynx

(一)咽的分部(图1)

咽为上宽下窄、前后稍扁呈漏斗形的肌膜管。上起颅底，顶壁以纤维膜紧密附着于颅底；下达第六颈椎平面，在环状软骨下缘结续接食管；前壁自上而下与后鼻孔、咽峡和喉口相通，所以此壁几乎不存在，仅在其下分借喉的后壁构成咽的前界；后壁借疏松结缔组织、椎前筋膜和椎前诸肌与颈椎相邻；两侧壁有茎突和附着于茎突的肌肉及颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。咽腔是连接口腔食管、鼻腔到喉腔的共同通道，是消化道和呼吸道相交叉的部分。咽腔根据其前方的毗邻，以软腭和会厌上缘为界，自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。

图1 图2

1．鼻咽部：鼻咽部又称上咽部，位于颅中窝底与软腭平面间，为顶部呈圆形的近似立方形腔道，连接鼻腔和口咽部。顶壁：呈穹隆状，以纤维膜贴于蝶骨体及枕骨基底部的下面，顶壁外侧邻近破裂孔，肿瘤常经此侵入颅内；后壁，平对第一、二颈椎，顶壁与后壁交界处粘膜下有丰富的淋巴组织，构成咽扁桃体；前壁：正中为鼻中隔的后缘，两侧为后鼻孔；底壁：由软腭及其后边缘与咽后壁之间的鼻咽峡构成；侧壁：在相当于下鼻平面、距下鼻甲后端1～1．5cm处有咽鼓管咽口，其后上方为咽鼓管圆枕，圆枕后上方的凹陷为咽隐窗，是鼻咽癌好发部位(图2)。

2．口咽部：口咽部又称中咽部，位于软腭平面以下和会厌上缘平面以上，上接鼻咽部，下续喉咽部。上壁：软腭前面，包括悬雍垂；前壁：上份为咽峡，由悬雍垂、软腭游离缘、舌腭弓、咽腭弓构成，两弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体位于此窝内(图3)。

图3 图4 3．喉咽部：喉咽部又称下咽部，位于会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，上接口咽，

下续食管。前壁：为会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的喉入口；后壁：平对第四至第六颈椎；侧壁：为梨状窝。喉咽分区：①下咽上区：前界为轮廓乳头线1cm后的舌根；后界为会厌舌面；下界为会厌谷；两侧为舌会厌襞。②下咽下区(梨状窝区)：上界为舌会厌襞；下界为梨状窝尖；外侧界上部为甲舌膜，下部为甲状软骨翼板；内侧界上部为杓会厌皱襞，下部为环状软骨。甲舌膜与杓会厌皱襞之间为膜部，甲状软界与环状软骨之间为软骨间部。③下咽后壁区：为上自会厌尖平面、下至环咽肌间的下咽后壁。④环后区：系环状软骨后面和环咽肌区，上自环杓关节平面，下至环状软骨下缘，前壁为环状软骨后粘膜，后壁为椎前筋膜(图4)。

(二)咽壁的解剖及咽周间隙

1．咽壁的结构：咽壁组织由四层构成：①粘膜层：鼻咽部为假复层柱状纤毛上皮，口咽部、喉咽部为复层鳞状上皮，粘膜下含有咽腺及大量淋巴组织。②腱膜层：由纤维组织构成，上部坚韧肥厚，形成咽腱膜，下部形成坚韧的咽缝，为咽缩肌附着处。③肌肉层：一为咽缩肌组：分为上、中、下三对，自上向下呈覆瓦状排列，分别起自翼突、舌骨大角和小角、甲状软骨和环状软骨，均止于咽缝；二为咽提肌组：由茎突咽肌为主要咽提肌，起自茎突，止于咽后壁等处；三为腭帆肌组：由腭帆张肌、腭帆提肌、悬雍垂肌等组成。④筋膜层：为颈深筋膜浅层的延续，包裹于肌层之外(图5)。

2．咽周间隙：包括咽后间隙和咽旁间隙。①咽后间隙：位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，上至颅底，下达气管分又平面，两侧有筋膜与咽旁间隙分开。椎前筋膜与颊咽筋膜在咽后正中线处紧密附着，将咽后间隙分成左右两个互不相通的间隙。咽后间隙内有咽后淋巴结。②咽旁间隙：左右各一，形如锥体，底朝上，尖向下。上起颅底，下至舌骨，内侧壁为下颌骨升支、翼内肌和腮腺，后壁为椎前筋膜。茎突及其附着肌肉将旁间隙分为前、后两部。茎突前间隙较小，内含蜂窝组织及少数淋巴结，茎突后间隙较大，内有颈内动脉和静脉、颈外动脉、咽升动脉、腭升动脉、后四对颅神经、交感神经以及颈深上淋巴结(图6)。

图5

图6

(三)咽部淋巴组织

咽部淋巴组织丰富，包括扁桃体、淋巴结和淋巴滤泡。淋巴组织互相通连构成淋巴环：内环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、占扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡等构成，位于呼吸道和消化道的入口处；外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颊下淋巴结组成。两环内淋巴组织互相通连，且内环淋巴流向外环，外环淋巴流向颈外侧淋巴结(图7)。

1．鼻咽部淋巴组织：咽扁桃体(腺样体)：位于鼻咽部顶后壁交界处。咽扁桃体粘膜上皮为假复层纤毛柱状上皮，间以复层鳞状上皮，基质与腭扁桃体相同，均为淋巴网状结构。咽扁桃体的纵槽中有大量粘液腺的开口，其粘液有清洁作用。咽扁桃体与咽壁间无纤维组织包膜，行咽扁桃体切除术时不易彻底切除。

图7

鼻咽部淋巴管主要集中于侧壁的前后方，淋巴先汇入咽后壁下纤维组织内的外侧咽后淋巴结，再汇入颈深上淋巴结。鼻咽部淋巴管也可直接汇入颈深淋巴结或副神经淋巴结链(图8)。

图8

2．口咽部淋巴组织：腭扁桃体(图9)为咽部最大的淋巴组织，位于扁桃体窝内，由淋巴滤泡、结缔组织网架和滤泡间的间质组织三部分构成。扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内，形成小梁，在小梁之间为淋巴滤泡。滤泡分皮层和生发中心两部分，滤泡间组织为发育期的淋巴滤泡。扁桃体可分为内侧面(游离面)、外侧面(深面)、上极和下极。内侧面覆盖复层鳞状上皮，上皮向扁桃体实质内陷入形成6～20个隐窝，为扁桃体隐窝，其中最高、

最大者为扁桃体上隐窝。外侧面为结缔组织包膜，与咽上缩肌相邻，附着不紧密，易于剥离。上端有半月襞，位于舌腭弓和咽腭弓相交处。下端为三角襞，位于舌腭弓延伸覆盖扁桃体前下部。

图9

口咽前部淋巴管引流要汇入下颌角淋巴结，口咽后部淋巴管引流至咽后淋巴结。上述淋巴管最后均入颈深淋巴结。

3．喉咽部淋巴组织：喉咽前部淋巴管与喉上区淋巴管合成淋巴干，汇入二腹肌下淋巴结或颈内静脉淋巴结。喉咽后淋巴管汇入咽后外侧淋巴结再至颈内静脉淋巴结。

(四)咽部血管

1．动脉：由颈外动脉的分支供应咽部：①咽升动脉：咽支分布于咽上缩肌、咽中缩肌、茎突咽肌；腭支分布于软腭、扁桃体和咽鼓管。②甲状腺上动脉：咽支分布于下咽部。③面动脉：腭升动脉分布于软腭、扁桃体及咽鼓管；扁佻体动脉分布于扁桃休中部及其附近咽壁。

④舌背动脉：舌背动脉分布于占腭弓、扁桃体、软腭和会厌。⑤上颌动脉：腭降动脉分布于口腔粘膜、软腭和扁桃体；翼管动脉分布至鼻咽上部。

腭扁桃体的血液(图10)。①咽升动脉扁桃体支；②面动脉扁桃体支；③面动脉的腭升动脉；④舌动脉的舌背动脉；⑤上颌动脉的腭降动脉。

2．静脉：咽部静脉在咽后壁形成咽静脉丛，向上与翼丛交通，向下与甲状腺下静脉和舌静脉联系或直接与面静脉或颈内静脉交通。

(五)咽部神经

咽部神经主要来自由舌咽神经咽支、迷走神经支、副神经及交感神经构成的咽丛，其中运动神经主要来自副神经，而鼻咽上部、软腭及扁桃体上端的感觉为三叉神经的上颌神经所支配，扁桃体下端的感觉直接由舌咽神经未经咽丛的分支所支配(图11)。