病史采集

掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
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3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询 问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？” 例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
问
什
么？
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚 姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其 持续的时间。 （三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全 过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过 去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切 关系的疾病。
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(3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你
在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指
气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，
例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出
现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑 出血的可能性很大。
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问诊的技巧和注意事项
问诊技巧与注意事项
以下采集病史的 18 条技巧和注意事项， 初学者在问诊过程中应普遍贯彻，养成 良好的采集病史的习惯。
问诊技巧与注意事项
1 精心组织安排 指整个问诊的结构与组织，包括： 引言 问诊主体(主诉、现病史、既往史、系统回
顾、个人史、家族史)
结束
问诊技巧与注意事项
问诊—病史采集
江华县人民医院 万荣军
问诊的概念
问诊 是医生通过对患者或相关人员的系统的询问 疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析 而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主 要手段，狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断
或印象。
依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问 诊和重点问诊，前者为后者的基础。
怎
么
问？
掌握问诊的方法
• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集
病史很有帮助。
• 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断 实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基 础。 • 以下10点常用的方法
遵循问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段： 倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心
问诊的内容
（五）系统回顾：起到“查遗补缺”的作用。 八大系统
（六）个人史：包括出生地、居住地（尤其是 疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余 爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史 （七）婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系等。
问诊的内容
（八）月经史和生育史 ：月经、妊振、生育及计 划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响 生育的疾病。 （九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子 女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关 的病是。
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4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
主体病史（现病史）问诊
•
•
慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮) • 第一个重点是起病：诱因、时间、症状 • 第二个重点是本次就诊的原因和目的。两 个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病 过程中变化和衔接 急性疾病：逐步升级问诊法 疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
问病史的提纲：因症鉴，诊治变；食欲睡眠大小便。
例如：如脑梗死通常会出现瘫痪、失语、 肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪，应对 其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。
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(7) 询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时， 应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则 应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 例如：询问"你到过哪些医院看病?"、"医生诊断是 什么?"、"治疗过吗?"、"用了哪些药，你知道剂量吗?"、 "治疗了多久?"、"有效果吗?"等等。 (8) 询问患者患病以来的一般情况 注意询问患病以来的 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这 对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗 是很有用的。
(4) 询问病情的发展和演变 包括主要症状的发 展和新症状的出现。详细主要症状询问其变化， 注意新症状的出现，按时间顺序记录。 例如：肢体无力就诊：除询问肢体无力的特 点，还应询问发展、演变。如“后来怎样?”、 “有什么变化?”、“又出现其他哪儿不舒服 了？” ；
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(5) 询问伴随症状 在主要症状的基础上又同 时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊 断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。
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7. 婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活 情况、夫妻关系等。 8 月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经 史记录格式如下：
妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无 死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施(安全期、 避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等)
系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核人个人史的问诊。例："你也知道 有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些 你个人的情况。"(转人个人史)。
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6 个人史 (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居
留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。 (2) 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、 化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间(如 疑为病因因素)。 (3) 询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶 嗜好(量和时间)、娱乐、其他药物(镇静剂或麻醉毒品)、 异嗜物(泥土、头发等)。 (4) 询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病 病史等。
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2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
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9 家族史 (1) 询问患者双亲的年龄和健康状况 (2) 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况 (3) 询问患者子女的年龄及健康其健康情况 (4) 询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有 无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因 与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应 了解。问完后简单概括阳性家族史即可。
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个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可以一
并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性病史。
同样用过渡语言转人家族史的问诊。例："刚才我
询问了你个人情况，这对于诊断很重要，我会替你保密
的。现在我要问几个有关你家庭的情况，因为有些疾病 可出现在有血缘关系的人群中，这有助于了解你们家中 一些危害健康的因素，以便于防范。"(转人家族史)。
2 遵循时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清 症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。多 个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问 下来。 3 巧用过渡语言 指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说 明即将讨论的新话题及其理由。用了过渡语言，病人就不 会困惑你为什么要改变话题及为什么要询问这些情况。
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5 系统回顾 起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊： • 初学者照着系统问诊大纲内容询问。 • 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。
• 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。
• 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。
记录阳性和有临床意义的阴性项目
系统回顾
内容;
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 • 造血系统 • 内分泌系统及代谢 • 神经精神系统 • 肌肉骨髓系统
发病时间与疾病
快三：血管病、外伤、炎症
慢四：遗传、变性、肿瘤、营养及代谢
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(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。 例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有 什么地方不舒服?”；如急性头痛可有多种原因， 若患者同时伴有恶心、呕吐，特别是又出现畏 冷、寒战、发热时，就应该考虑颅内感染的可 能。
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(6) 询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某 一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和 鉴别诊断重要参考资料。
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过；
再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等
对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
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1 引言(包括一般项目的内容) (1) 询问者作自我介绍(姓名)。 (2) 询问者说明自己的身份和任务。 (3) 询问者应正确称呼患者。 (4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住 址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。 (5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使 病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询 问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资 料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解 配合”
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷） 2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感， 3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提 高治疗效果，提高治疗依从性。 4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还 是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。