尫痹(类风湿关节炎)诊疗方案
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尫痹(类风湿关节炎)诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
尪痹是由风寒湿邪客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。2.西医诊断标准:参照1987年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
(1)1987年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准”
①晨僵至少1小时(≥6周)。
②3个或3个以上关节区的关节炎(≥6周)。
③腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)。
④对称性关节炎(≥6周)。
⑤皮下结节。
⑥手X线改变。
⑦类风湿因子阳性。
有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。
(2)2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”
A:受累关节
-1个大关节(0分)
-2—10大关节(1分)
-1—3小关节(有或没有大关节)(2分)
-4—10小关节(有或没有大关节)(3分)
-超过10个小关节(至少一个大关节)(5分)
B:血清学(至少需要1项结果)
-RF和ACPA(anti-citrullinated protein antibody,抗瓜氨酸化的蛋白抗体)阴性(0分)。
-RF和ACPA,至少有一项是低滴度阳性。(2分)
-RF和ACPA,至少有一项高滴度阳性(3分)
C:急性期反应物(至少需要项结果)
-CRP和ESR均正常(0分)
-CRP和ESR异常(1分)
D:症状持续时间
-<6周(0分)
-≥6周(1分)
注:在A—D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。
(二)症候诊断
1.风湿痹阻证:肢体关节疼痛、重着,或有肿胀,痛处游走不定,关节屈伸不利,舌质淡红,苔白腻,脉濡或滑。
2.寒湿痹阻证:肢体关节冷痛,局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证:关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4.痰瘀痹阻证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。
5.气血两虚证:关节肌肉痠痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,筋惕肉膶,肌肉萎缩,关节变形;少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华,舌淡苔薄白,脉细弱。
6.肝肾不足证:关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉,畏寒喜暖,舌红,苔薄白,脉沉弱。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.风湿痹阻证
治法:祛风除湿,通络止痛。
推荐方药:羌活胜湿汤加减:羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。中成药:复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。
2寒湿痹阻证
治法:温经散寒,祛湿通络。
推荐方药:乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。
中成药:寒湿痹颗粒(片、胶囊)、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。
3.湿热痹阻证
治法:清热除湿,活血通络。
推荐方药:宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。
中成药:四妙丸、湿热痹颗粒(片、胶囊)、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。
4.痰瘀痹阻证
治法:活血行瘀,化瘀通络。
推荐方药:小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。中成药:盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。
5.气血两虚证
治法:益气养血,活络祛邪。
推荐方药:八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。
中成药:痹祺胶囊等。
6.肝肾不足证
治法:补益肝肾,蠲痹通络。
推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。
中成药:尪痹颗粒(片、胶囊)、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。
气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节,贯穿疾病始终。除上诉6种常见证型外,瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见,故RA之不同证型,不同病理阶段,均应配合活血化瘀之品,可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片(胶囊)。
根据病情,亦可选用以下中成药:雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射液
1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射,例如注射用鹿瓜多肽等。
2.根据病情,可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注,例如丹参类注射液、血塞通
注射液、川芎嗪注射液等。
(三)针灸疗法
根据病情,可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位;或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法,或点刺放血、穴位注射。
(四)外治法
根据病情及临床实际,选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物,如偏寒湿痹阻者,酌情选用祛风散寒除湿、温经通络药物,偏湿热痹阻者,酌情选用清热除湿、宣痹通络之品,偏痰瘀痹阻者,酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。
(五)手法治疗
根据病情,可配合手法按摩治疗。
(六)其他疗法
1.关节腔积液者,行关节腔穿刺术;
2.根据病情选用长圆镇闭合术,以改善关节功能;
3.根据病情,可以行关节康复治疗;伴发骨质疏松症患者,可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。
(七)手术治疗
关节严重畸形者,可行手术治疗。
(八)调摄与护理
1.心理调摄
帮助患者保持心情愉快,增强战胜疾病的信心。
2.饮食起居调摄
忌食肥甘厚味及辛辣之品,禁饮酒;避风寒、慎劳累。
3.护理
(1)活动期关节护理:病情活动期应注意休息,减少活动量,尽量将病变关节固定于功能位,如膝关节、肘关节应尽量伸直。
缓解期关节功能锻炼护理:病情稳定时应及时注意关节功能锻炼,如慢步、游泳锻炼全身关节功能;捏核桃或握力器,锻炼手指关节功能;双手握转环旋转,锻炼腕关节功能;脚踏自行车,锻炼膝关节;滚圆木,踏空缝纫机,锻炼踝关节等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候学评价:参照《中药新药临床研究指导原则:试行》的中医症状分级、疗效评价,动态观察中医证候的改变;
2.疾病活动度评价:参照国际DAS(disease activity score for rheumatid arthritis)28评分评价疾病活动度;
3.疾病疗效评价:参照2002年ACR 20、50、70标准。
(二)评价方法
分别于入院、出院时,采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。1.中医证候评价方法
(1)症状分级标准: