2018中国类风湿关节炎诊疗指南
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
类风湿关节炎诊疗指南完整版
类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】2018中国类风湿关节炎诊疗指南2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。
建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。
RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。
同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。
存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为 %。
队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。
类风湿关节炎的诊断与治疗
• 病情活动度
• 预后不良相关的因素
达标治疗
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
RA活动性判断
• 疲劳程度 • 晨僵持续时间 • 关节疼痛和肿胀的数目和程度
• 炎性指标：ESR、CRP
• DAS28 • 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏 等。
生物DMARDs治疗
1.TNF-a阻滞剂
– etanercept（益赛普、强克、安佰诺、恩利) – infliximab（类克） – adalimumab（修美乐）
2.IL-6单抗（雅美乐） 3.IL-1R拮抗剂 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 4.CTLA4-Ig融合蛋白 感染，昂贵 5.抗CD20单抗 6.JAK抑制剂（托法替布）
–患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多 增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位 出现痛风石。
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 强直性脊柱炎
– 多见于男性青壮年
– 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及
脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶
髂关节间隙消失及骨性融合。 – 血清类风湿因子阴性， HLA-B27 90% 以上 阳性。
• 早期治疗 • 联合用药
• 方案个体化
• 功能锻炼 • 病人教育
治疗
• 一般治疗
–休息、关节制动及关节功能锻炼。
• 药物治疗
– 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs） – 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
类风湿关节炎病证结合诊疗指南1范围本《指南》规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。
本《指南》适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。
2规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。
证据推荐级别及证据水平，参照[1]2001年牛津证据分级与推荐意见强度。
GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》《中医药标准制定管理办法（试行）》GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语-疾病部分》GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语-证候部分》2015American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis3术语及定义下列术语和定义适用于本规范。
3.1病证结合Combination of Diseaseand Syndrome辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。
3.2药品不良反应adverse drug reaction，ADR合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
4流行病学类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。
目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”[2]。
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的发病率大约为0.28-0.4%[3]。
RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3[4]。
2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南
2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南简介本指南旨在为医生和医疗专业人员提供全面的类风湿关节炎（RA）诊疗更新信息。
通过综合最新研究和临床实践，我们提供了一系列简单策略，以帮助医生更好地管理和治疗RA患者。
诊断1. 临床表现：RA的常见症状包括关节疼痛、肿胀、僵硬，尤其在早晨和休息后更为明显。
2. 实验室检查：血沉率、C反应蛋白和类风湿因子等实验室指标可辅助RA的诊断。
3. 影像学检查：X射线、超声和磁共振成像等影像学检查可帮助评估关节炎的程度和损害。
治疗1. 非药物治疗：- 体育锻炼：适度的体育锻炼可以改善关节灵活性和强度，减轻关节疼痛。
- 物理疗法：物理疗法包括热敷、冷敷、按摩和理疗等，可缓解疼痛和改善关节功能。
- 营养治疗：均衡的饮食和补充适当的营养物质有助于维持关节健康和减轻炎症。
2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs可缓解关节疼痛和减轻炎症反应。
- 糖皮质激素：短期内使用糖皮质激素可迅速缓解疼痛和炎症，但长期使用需谨慎。
- 疾病修饰抗风湿药（DMARDs）：DMARDs可减缓RA的进展和关节破坏，常用的包括甲氨蝶呤和氢氯喹等。
- 生物制剂：生物制剂是一类靶向免疫系统的药物，可有效控制RA的炎症和症状。
随访和评估1. 随访：定期随访患者的症状和治疗效果，及时调整治疗方案。
2. 评估：使用评估工具如疼痛视觉模拟量表和疾病活动评估等，监测患者的疼痛程度和关节炎活动。
参考资料1. Rheumatoid arthritis: diagnosis, management and monitoring. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2022.2. Smolen JS, et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:.---以上是《2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南》的简要内容。
2018中 国类风湿关节炎诊疗指南
2018中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，主要影响关节，导致关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍，严重影响患者的生活质量。
为了规范和提高我国类风湿关节炎的诊疗水平，2018 年我国发布了新的诊疗指南。
一、类风湿关节炎的诊断诊断类风湿关节炎需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
1、临床表现患者通常会出现对称性、多关节肿胀、疼痛和僵硬，尤其是手指、手腕、膝盖等小关节。
早晨起床时关节僵硬（晨僵）时间较长，一般超过 1 小时。
随着病情进展，关节可能会出现畸形。
2、实验室检查（1）类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）：这两项指标对于诊断类风湿关节炎具有重要意义，但并不是所有患者都会阳性。
（2）红细胞沉降率（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）：可反映疾病的炎症活动程度。
3、影像学检查（1）X 线检查：可以观察到关节间隙狭窄、骨质破坏等改变，但在疾病早期可能不明显。
（2）磁共振成像（MRI）和超声检查：对于早期诊断和评估关节滑膜炎症、软骨和骨质损伤更敏感。
二、治疗目标治疗类风湿关节炎的目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，预防关节破坏和功能丧失，提高患者的生活质量。
三、治疗策略1、一般治疗包括患者教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼、物理治疗等。
患者需要了解疾病的性质和治疗方法，保持良好的生活习惯，如均衡饮食、适量运动、戒烟等。
2、药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可缓解关节疼痛和肿胀，但不能阻止疾病进展。
（2）改善病情抗风湿药（DMARDs）：这是治疗类风湿关节炎的核心药物，包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等。
应尽早使用，可延缓疾病进展。
（3）生物 DMARDs：如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白介素 6（IL 6）抑制剂等，适用于对传统 DMARDs 治疗反应不佳的患者。
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
类风湿关节炎病证结合诊疗指南一、本文概述《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》是一篇全面、系统地阐述类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）的中西医结合诊疗策略的文章。
类风湿关节炎是一种慢性、自身免疫性疾病，以关节炎症为主要表现，严重影响患者的生活质量。
本文旨在通过病证结合的方式，为临床医生和患者提供一套科学、实用的诊疗指南，以期提高RA的诊疗水平，改善患者的预后。
本文将从多个方面对RA的诊疗进行全面介绍，包括病因病机、临床表现、实验室检查、影像学检查、中西医结合治疗策略等。
在病因病机方面，我们将深入探讨RA的中医病因、病机和证候特点，为中医治疗提供理论依据。
在临床表现和实验室检查方面，我们将详细介绍RA的常见症状、体征以及相关的实验室检查指标，帮助医生准确诊断RA。
在影像学检查方面，我们将介绍各种影像学检查方法在RA诊断中的应用价值。
在治疗策略方面，本文将重点介绍中西医结合治疗RA的优势和方法。
中医治疗RA历史悠久，积累了丰富的经验和独特的理论体系，本文将系统总结中医治疗RA的方法，包括中药治疗、针灸治疗、推拿治疗等。
本文还将介绍西医治疗RA的常用药物和方法，以及中西医结合治疗RA的优势和实践经验。
《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》旨在为临床医生和患者提供一份全面、实用的诊疗指南，帮助医生和患者更好地认识、诊断和治疗RA，提高患者的生活质量。
二、类风湿关节炎的中医认识类风湿关节炎在中医中属于痹症的范畴，是一种因风寒湿邪侵袭人体，导致经络痹阻、气血运行不畅的疾病。
中医对类风湿关节炎的认识历史悠久，积累了丰富的诊疗经验。
中医认为，类风湿关节炎的发生与体质虚弱、外感风寒湿邪、劳累过度、情志失调等因素有关。
风寒湿邪侵入人体后，痹阻经络，导致气血运行不畅，引发关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。
同时，过度劳累和情志失调也会耗伤气血，使正气不足，进一步加重痹症的病情。
在中医理论中，类风湿关节炎的辨证施治是关键。
类风湿性关节炎临床诊疗指南
类风湿性关节炎临床诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科分册》中华医学会编著
2【概述】类风湿性关节炎(RA)是一种常见的能引起全身性关节损害的慢性
结缔组织疾病。
主要病理变化为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，最终导致关节畸形、强直和功能丧失，大部分患者的血清类风湿因子阳性，并可有关节外其他器官与组织受累的表现。
目前多认为本病是一种自身免疫性疾病。
3 【诊断】
3.1 典型表现
3.1.1好发于中年女性。
好发于手足小关节，尤其是
近侧指间关节、掌指及跖趾。
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石文| 何龙福建武警医院风湿免疫科甲氨蝶呤（MTX）在风湿性疾病治疗中堪称经典药物了，这个从1951年就开始造福于类风湿关节炎（RA）患者的药物如今仍在各国的RA指南里牢牢占据着头把交椅。
但是在国家风湿病数据中心（CRDC）启动的中国类风湿关节炎直报项目（CREDIT）的结果显示，我国RA患者MTX使用率仅为55.9%，考虑到注册该项目的医院多为风湿免疫专科或配备专科医师，治疗理念较规范和符合诊疗指南，如果扩大至基层，恐怕这个数字还要大打折扣。
至今仍可在日常工作经常听到这样的话语：“RA怎么能吃这个药物呢，这是化疗药物。
”“这个药物肝毒性太大了，RA没治好先把人吃坏了”，更令人担心的是，这些话并不仅仅来自患者，还出自很多医生之口。
如此看来，详细规范说明MTX的使用方法，仍是非常有必要的。
01何时使用MTX？在《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐意见非常明确的指出：RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。
这一点无论是在欧洲抗风湿病联盟（EULAR），美国风湿病学会（ACR）还是亚太风湿病联盟（APLAR）有关RA指南里都是一致的。
而对于早期未分化关节炎的治疗，2016年EULAR的推荐中同样把MTX作为首选治疗用药，用于病情持续无法缓解或有足够证据表明可能往RA方向发展的早期关节炎。
总而言之，对于诊断明确，没有禁忌证的患者，MTX使用越早越好！02使用MTX前需要注意什么？多项随机对照研究汇总发现，MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3.0×109/L、血小板减少＜100×109/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。
因此在应用MTX前建议评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X 线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况，对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿 病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR） 等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各 自的RA诊疗指南。国际RA指南的质量良莠不齐，推荐 意见间常存在不一致性，并且极少纳入有关中国人群的 流行病学与临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学 分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当 前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的 偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了"2018 中国类风湿关节炎诊疗指南"。 本文是对该指南分析解读，供同行学习
推荐意见一 RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结 合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断 （1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类 标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断 （2B）
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
4
意见描述
调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为 RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。诊断时机
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
9
意见描述
影像学检查是协助临床医师诊断 RA 的有效手段。各种影像技术对 RA 的 诊断和疾病监测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对RA选择影像
10
学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有重要的指导作
用。应注意，我国RA患者的就医环境与国外差别较大，不同地区影像设 备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰当选用影像诊断技术
一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风
湿药（DMARDs）是 RA 患者关节功能受限的独立危险因素之一。
中国类风湿关节炎诊疗指南2019最新
个人解读
18
抗风湿药物短期应用效果并不明显，所以对于抗风湿治疗效果不明 显的病人，需观察1-3个月，再决定是否调整治疗方案。如甲氨蝶呤 需要使用1-2个月才有较好的效果。
推荐意见五
RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、 CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室 指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注 意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶 性肿瘤等（1B）
23
个人解读
24
甲氨蝶呤就是RA治疗中效果较好的药物，如无无禁忌，可作首选。
推荐意见七
单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种 或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统 合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）； 或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行 治疗（2B）
DMARDs减量的复发率低于直接停药者，与不减量者的复发率相当；有
1/3~1/2的RA患者在停药后1年内仍处于临床缓解或低疾病活动度；停用
靶向合成DMARDs 者的疾病活动度总体高于非停药者，但同时有37%的
患者停药后1年内未复发。如果RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，
临床医师可根据患者病情、用药情况，以及患者的经济状况等，与患者
2018中国类风湿关节22炎诊疗指南
意见描述
传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药 物。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积 使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降 低2%~3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者 单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。 安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周） 的不良反应轻、长期耐受性较好。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期 间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害 等不良反应。
指南解读及MTX应用(注释)
甲氨蝶呤
指南推荐唯一1A级单药处方药物
目录
• 一、《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》解读及亮点分析
• 二、甲氨蝶呤的特性及临床应用
RA的自然病程
炎症
Severity (arbitrary units) 关节损害 残疾
0
5
10
15
20
25
30
病程 (年)
Early RA Intermediate Late
达标率17.2%
2004、2010
中国RA诊疗指南发表与更新
2010版中国指南已无法适应当前国内
RA诊断治疗发展水平
形成方法存在不足 研究证据不够充分 风湿专科长足进步 诊疗手段显著进展 CREDIT项目的推进 我国RA数据的积累
2018中国RA诊疗指南制定的方法和步骤
MTX单药治疗对于RA患者是有效的
MTX组 安慰剂组
ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 56, No. 5, May 2007, pp 1424–1432 DOI 10.1002/art.22525
Kaplan-Meier survival analysis for the diagnosis of rheumatoid arthritis (RA). The methotrexate (MTX) group is indicated by the broken line, the placebo group is indicated by the solid line, and dropouts are indicated by circles. Hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (95% CIs) indicate the risk of developing RA during the study in the placebo group versus the MTX group. Total group (n 110) (HR 1.7 [95% CI 0.99–3.01], P 0.04).
2024中国类风湿关节炎诊疗指南
2024中国类风湿关节炎诊疗指南2024年中国类风湿关节炎（RA）诊疗指南是根据当前国内外RA研究成果和临床实践经验制定的，以提高RA的诊断和治疗水平，提高患者生活质量为目标。
以下是2024中国类风湿关节炎诊疗指南的主要内容：一、诊断标准：1.对于成年人来说，如果满足以下临床特征，可以诊断为RA：关节痛持续超过6周，至少3个关节受累，体征包括关节肿胀、关节红热、关节压痛。
2.在满足上述临床特征的基础上，可以通过实验室检查确认RA的诊断。
如血沉升高、CRP升高、血清类风湿因子阳性等。
二、评估指标：1.根据患者关节炎的严重程度和影响，可以使用多种评估工具。
例如，RA的疼痛视觉模拟评分、身体功能评估、全身情况评估等。
2.使用多种评估工具来确定RA的活动性和疾病进展情况。
例如，RA的疼痛视觉模拟评分、肢体关节肿胀评分、血清标志物（例如CRP、类风湿因子）等。
三、治疗原则：1.治疗应早期干预、个体化和综合管理为原则。
2.非药物治疗包括休息、物理疗法和康复训练等，有助于缓解疼痛和改善关节功能。
3.药物治疗分为常规药物和生物制剂。
常规药物包括非甾体抗炎药、疾病修饰抗风湿药、低剂量皮质激素等。
生物制剂包括肿瘤坏死因子抑制剂、非肿瘤坏死因子抑制剂等。
四、治疗策略：1.对于轻度RA患者，可以尝试单药治疗，如非甾体抗炎药或一线免疫抑制剂。
2.对于中度和重度RA患者，可以联合使用两种或多种药物进行治疗。
例如，联合使用疾病修饰抗风湿药和生物制剂。
3.对于治疗有效但不能缓解RA症状的患者，可以尝试手术治疗，如关节镜手术或人工关节置换。
五、疾病管理：1.患者在治疗过程中应定期随访，评估治疗效果，并根据需要对药物进行调整。
2.患者需要进行心理和社会支持，了解疾病知识和如何管理关节炎。
3.对于合并其他疾病的患者，需要综合治疗和管理。
以上是2024中国类风湿关节炎诊疗指南的主要内容。
根据专家制定的指南，医生可以根据患者的病情和特点来制定个体化的治疗方案，以提高患者的生活质量和疾病预后。
类风湿性关节炎临床关注热点研究
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS类风湿性关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，确切发病机制不明，主要表现慢性、破坏性多关节损害，导致患者残疾、劳动力丧失，严重危害人们的身体健康。
据统计中国的患病率达0.3%～0.4%，残疾率约50.3%。
研究证实，RA 患者的预后与改善风湿病病情药物开始治疗时机早晚有很大关系，越早规范使用则患者远期结局越好。
近年来RA的研究进展丰硕，规范性指南不断更新，对临床医师更好地开展工作有重要指导意义。
以下就临床关注的热点问题做一综述。
早期诊断诊断标准变迁：1987年，美国风湿病学会制订的RA分类标准，其标准要求患者病程＞6周，包括骨质侵蚀或受累关节及邻近部位有明确的骨质脱钙。
这个诊断标准临床应用简便，但要求诊断时间较长，导致临床不能对患者做出早期诊断，延误治疗。
2009年，费城风湿病学年会上发布了RA新分类标准。
新标准采用累积评分的方法，推荐评分≥6分时可以诊断RA，其摆脱了前一个标准的时间限制，可使患者在RA早期得到明确诊断，接受规范性治疗，获得更好的预后[1]。
《2018年中国类风湿关节炎诊疗指南》建议中国医师根据前2个分类标准，结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断，指导临床诊治更细化和规范[2]。
影像学诊断：RA早期的病理改变有关节滑膜的增厚破坏、关节腔积液、血管翳形成等，病变进展可累及软骨、肌腱等周围组织。
诊断的影像学技术有X线、MRI、超声检查。
X线在反映RA早期的骨质上的变化灵敏度不高，MRI可以极早期看到骨髓水肿、滑膜增生的程度、血管翳的形成、血流灌注的情况、关节积液；以及后期关节软骨、骨破坏，累积韧带、肌腱肿胀等情况，但如果多个关节检查，费用很高。
2009年ACR提出了肌骨超声诊断滑膜炎，肌肉骨骼超声近年来得到较快发展，因其廉价、无创、诊断方便快速应用于临床。
实验室诊断：RA发病机制复杂，与遗传、免疫病理、自身抗体等紧密相关。
2018年颁中国类风湿关节炎诊疗指南解读
法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等，故当 RA累及大关节或 RA患者合并肺部病变时可使用 合并肺部病变的检测；（3）大 法检测炎症活动；（3）成本较
CT 观察疾病情况；检测RA骨侵蚀情况也可使用 CT
关节病变的检测
高
MRI MRI 是检测早期 RA 病变最敏感的工具。MRI 在显示关节病变方面优于 X线，可早期发现滑膜增 （1）敏感度高；（2）无电离辐 （1）成本高；（2）设备的可
RA的诊断
《Ann Rheum Dis》 , 2010;69:1580-1588
2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准
适用人群：至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀），滑膜 炎无法用其他疾病解释
RA分类标准评分系统（各项总和≥6分可以诊断RA)
关节受累
得 血清学（至少需要1条） 得
分
分
1个大关节
与体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗
（1）成本居中；（2）无电离辐 射；（3）允许对多个关节进行 评估；（4）为诊断和治疗提供 指导；（5）检测早期骨与软骨 结构的损伤；（6）应用能量多
普勒可检测炎症活动
（1）依赖操作者的技能；（2） 对深度关节变化的检测敏感度 低（臀部、肩关节、髋关节）
CT CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但 CT无 （1）骨侵蚀病变的检测；（2） （1）电离辐射量大；（2）无
• 糖皮质激素
Pre-DMARD时期 ‘金字塔’治疗时期
DMARDs联合治疗时期
• 植物药
RA治疗指南的演变
1996年版 ➢ 经典的“金字塔”治疗模式对确诊患 者依次选用一线药（NSAIDs）、二线 药(DMARDs)和三线药（激素）的模式 ➢ 缺陷：患者往往在使用二线药前已经 出现骨侵蚀，从而延误了治疗时机 ➢ 目前已不主张使用
2018年最新骨关节炎诊疗指南
b. 全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。
c. 用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况， 剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④ 用药 3 个月后，根据病情选择相应的实验室检査。
非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估
基础治疗
物理治疗
行动辅助
目 的 ： 主要是通过促进局部血液循环、 通过减少受累关节负重来减轻疼 痛 减 轻炎症反应，进而减轻关节疼痛、 提 和提高患者满意度， 但不同患者的临 高患者满意度。 床收益存在一定差异。 常用方法包括： 水疗、 冷疗、 热疗、 经皮 神经电刺激、 按摩、 针灸等。不同治疗方 法适用人群不同， 但目前经皮神经电刺 激、 针灸的使用尚存一定争议， 临床医生 应根据患者的具体情况 选择合适的治疗 方法。
作用，建议在专科医生指导下使用。
6、中成药：包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成 药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、
延缓 OA 的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗
效尚需高级别的研究证据。
手术治疗
OA 手术目的：减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正 畸形。 手术方式：
4.缓 解 OA 症 状 的 慢 作 用 药 物 （ symptomatic slow-acting
drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄
糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓
病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，
MRI
表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
2021/10/10
2018中国类风湿关节16炎诊疗指南
意见描述
17
对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情 况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随机对 照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1次监测， 可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能和生活质量。 随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即可出现明显的关节 损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达标者，其监测频率可调 整为每3~6个月1次。
建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许 的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像 （MRI）等影像技术（2B）
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2018中国类风湿关节9炎诊疗指南
意见描述
10
影像学检查是协助临床医师诊断 RA 的有效手段。各种影像技术对 RA 的 诊断和疾病监测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对RA选择影像 学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有重要的指导作 用。应注意，我国RA患者的就医环境与国外差别较大，不同地区影像设 备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰当选用影像诊断技术 以协助确诊。
中国类风湿关节炎诊疗指南"。
本文是对该指南分析解读，供同行学习
2021/10/10
3
推荐意见一
RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结 合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断 （1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类 标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断 （2B）
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2018中国类风湿关节4炎诊疗指南
2018中 国类风湿关节炎诊疗指南
2018中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎，这是一种常见却又令人困扰的慢性疾病，给患者的生活带来了诸多不便和痛苦。
而 2018 年中国出台的类风湿关节炎诊疗指南，为广大医务工作者提供了更科学、更规范的诊疗依据。
首先，让我们来了解一下类风湿关节炎的基本情况。
它是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。
患者常常会出现关节肿胀、疼痛、僵硬，甚至关节畸形，严重影响了日常生活和工作。
不仅如此，类风湿关节炎还可能累及全身多个系统和脏器，如心血管、肺部、血液系统等。
在诊断方面，2018 诊疗指南强调了综合判断的重要性。
医生需要详细询问患者的病史，包括症状出现的时间、部位、特点，以及是否存在其他伴随症状。
同时，体格检查也必不可少，重点关注关节的肿胀、压痛、活动受限情况，以及有无畸形。
实验室检查是诊断的重要依据，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体的检测，以及红细胞沉降率、C 反应蛋白等炎症指标的测定。
此外，影像学检查如 X 线、磁共振成像（MRI）等，可以帮助医生了解关节的结构破坏情况。
治疗是类风湿关节炎管理的核心环节。
指南中明确指出，治疗的目标是达到疾病缓解或低疾病活动度。
治疗方案的选择需要根据患者的病情严重程度、有无预后不良因素等进行个体化制定。
对于病情较轻的患者，通常先采用单一的传统改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，如甲氨蝶呤。
甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的基石药物，具有良好的疗效和安全性。
如果单药治疗效果不佳，可以考虑联合使用其他 DMARDs 药物，如来氟米特、柳氮磺胺吡啶等。
对于病情较重、有预后不良因素的患者，指南推荐早期应用生物DMARDs 或靶向合成 DMARDs。
生物 DMARDs 如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白介素-6 受体拮抗剂等，通过抑制炎症因子的作用发挥疗效。
靶向合成 DMARDs 如托法替布，为类风湿关节炎的治疗提供了新的选择。
除了药物治疗，非药物治疗也不容忽视。
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2018年4 月1日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。
推荐意见1 : RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断
（1A ）。
建议临床医师使用1987年ACR 发布的RA 分类标
准与2010年ACR/EULA 既布的RA 分类标准做出诊断（2B ）
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推荐意见2 :建议临床医师根据 RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选
用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）
推荐意见3: RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。
RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）
推荐意见4 :对RA治疗未达标者，建议每 1~3个月对其疾病活动度监测 1次（2B）;
对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）;对治疗已达标者，建议
其监测频率为每3~6个月1次（2B）
推荐意见5: RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR CRP RF及抗
环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA的数值等实验室指标（1B）。
同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测 RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6: RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARD治疗。
推荐首选甲氨蝶呤
单用（1A）。
存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨
蝶呤的使用率仅为 55.9%。
队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARD药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%［50］。
甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药［51］。
一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARD联用，即可达到治疗目标［21,51］。
推荐意见7:单一传统合成 DMARDS台疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成
DMARD进行治疗（2B）；或一种传统合成 DMARD联合一种生物制剂 DMARD进行治疗
（2B）；或一种传统合成 DMARD联合一种靶向合成 DMARD进行治疗（2B）
推荐意见&中/高疾病活动度的 RA患者建议传统合成 DMARD联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。
治疗过程中应密切监测不良反应。
不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）推荐意见9: RA患者在使用生物制剂DMARD或靶向合成DMARD治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，
减量过程中需严密监测，谨防复发（ 2C）。
在减量过程中，如 RA患者处于持续临床缓解状态 1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C)
推荐意见10 :建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）
»2 1987年旻国九舉辐学会的RA分娄标椎
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根据上述标准：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床、超声或
其他疾病引起的关节炎，有典型的放射学RA骨破坏，可诊断为RA。
该标准评估内容包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物四个部分，总分6分以上也可诊断 RA>
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）
MR）;同时排除。