Hoffmann征
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Hoffmann征为上肢的锥体束征,检查方法是用左手托住病人一侧的腕部,并使腕关节略背屈,各手指轻度屈曲,医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节,以拇指迅速向下弹刮病人中指甲,正常时无反应,如病人拇指内收,其余各指也呈屈曲动作即为阳性。在部分正常人可出现双侧对称性阳性,并无诊断意义。
Hoffmann征出现于锥体束或大脑运动皮层损害,是上肢锥体束征的一种表现形式,在排除大脑皮层病损后,主要考虑颈部脊髓锥体束病变。Hoffmann征虽然可出现于正常人,但静态下阴性而动态下阳性无疑具有重要的临床意义,动态Hoffmann征阳性证实原已存在的各种颈椎退变因素已对脊髓功能构成严重威胁,该征可作为脊髓型颈椎病早期诊断有效的神经系统体征之一。
有研究者分别在腕关节掌屈15°、0°、背伸30°及60°位行Hoffmann征检查(在使腕关节位于不同位置时,相应的中指自然随势屈曲或背曲)。Hoffmann征检查采用通用方法,即将被检查者前臂旋前,掌面向下,检查者向掌侧弹拨被检查者中指指甲,如果采用其它各指(主要是食指)快速屈曲为阳性。
腕关节屈伸角度不同对Hoffmann征检查结果的影响决定于Hoffmann征产生的机理。当中指指甲被弹拨时中指指深屈肌受到快速牵拉,肌肉内的牵张感受器肌梭感受刺激并通过传入神经将刺激传入脊髓灰质,灰质内的α细胞发放冲动通过传出神经到达指深屈肌。在正常情况下,由于存在着上位神经元的调节,上述过程一般并不引起肌肉收缩,一旦大脑皮层运动区或锥体束发生病损,来自上位神经元的抑制减弱或消失,则可引起指深屈肌收缩。由上述过程可以看出Hoffmann征本质上是一种亢进的牵张反射,可以受多种因素影响造成假阳性或假阴性。腕关节屈伸角度不同指深屈肌舒张就不同,进而就会影响指深屈肌的张力,肌梭内的纤维在受到牵拉变长时肌梭发放冲动增加,反之则减少,而且神经冲动的频率与肌梭被牵拉的程度成正比。所以,腕关节背伸时指深屈肌张力增加,肌梭的敏感性增加,造成Hoffmann征假阳性增加,反之,Hoffmann征假阴性增加。腕关节背伸程度越大,指深屈肌的张力就越大,假阳性率就越高。上述检查角度对屈指深肌张力的影响也并非绝对的,不同的人其最大可背伸和屈曲角度差别较大,决定了不同角度对屈指伸肌张力的影响的差异,但一般认为,在腕关节背伸30°位时,人的指深屈肌张力处于自然状态,同时也应考虑到指深屈肌也受手指屈伸影响,Hoffmann征检查时手指的屈伸程度大体上与受检时腕关节的角度随势自然变化
。
临床医生对Hoffmann征检查有不同的理
解,不少医生特别要求较大幅度背伸腕关节检查,其检查结果也不同,根据两组不同人群在腕关节不同屈伸角度下Hoffmann征的检查结果,在正常人中增大腕关节背伸角度至60°与小于30°对检查结果的影响有显著差异,可以认为增加了假阳性率,而腕关节背伸30°与小于30°时无显著差异。脊髓型颈椎病患者Hoffmann征的检查结果在腕关节中立位及背伸时无显著差异,而与腕关节屈曲时有显著差异,可以认为腕关节屈伸增加了假阴性率。二组中在腕关节背伸30°时的检查结果均能相对准确反映受检者状况,故作者认为应以腕关节背伸30°时来检查结果为准。
检查方法
1 静态Hoffmann征检查法
颈椎处于中立位常规Hoffmann检查法。
2 颈椎动态下Hoffmann征检查法
在患者能忍受的范围内令其分别保持颈椎过伸及过屈位20~30s,采取上法检查,结果判断指标不变。简称为“动态Hoffmann征”。
脊髓型颈椎病的病理机制及其与颈椎伸屈动态的关系
脊髓型颈椎病最早的发病因素是颈椎间盘退变,由于椎间盘高度下降和边缘增生,相邻椎间关节应力增加,骨与韧带退变因素加剧,最终导致脊髓损害。其病理因素分为静力性和动力性两种,静力性因素主要有发育性或先天性颈椎椎管狭窄、椎间盘突出、黄韧带增厚、椎体后缘骨赘等;动力性因素主要是指由退变、炎症或创伤引起的韧带弹性丧失、松弛、颈椎半脱位以及颈椎动态下加重脊髓“钳压”作用的因素。生物力学研究表明,颈椎的伸屈动态变化加重脊髓的应力、应变异常,颈椎伸展时,椎管长度缩短,脊髓松弛,脊髓横截面积增大,黄韧带折入椎管,脊髓载荷增大;颈椎屈曲时,椎管拉长,脊髓随之拉伸而变扁、变宽,椎管前方之骨赘和突出的椎间盘组织加重脊髓载荷;无论颈椎伸展或屈曲,退变相邻椎节间都可能发生一定程度的相对移位,表现为上一椎体后下缘与下一椎节后弓互相靠拢,同时还可伴有突出髓核后移,加重脊髓“钳压”作用,特别是在原有椎管狭窄的情况下,这种作用更加明显。研究表明,脊髓的功能障碍主要由脊髓直接受压和脊髓血供障碍所致,脊髓在退变的椎管内主要承受剪应力、压应力和张应力,这些应力在颈椎伸屈动作时可发生变化,引起脊髓内部一系列的病理生理改变,如轴浆流阻断、脊髓扭曲变形;沟动脉、根动脉和髓内动脉分支牵拉受压所致的脊髓缺血等,严重者可有脊髓上行和下行纤维的脱髓鞘变化、胶原增生、疤痕形成、神经元细胞坏死及脊髓囊性变。
动态Hoffmann征阳
性的病理解剖学基础
Hoffmann征出现于锥体束或大脑运动皮层损害,是上肢
锥体束征的一种表现形式,在排除大脑皮层病损后,主要考虑颈部脊髓锥体束病损。锥体束系脊髓白质内的下行有髓鞘运动纤维,在颈脊髓内分为锥体前束和锥体侧束,分别位于前索和侧索。在脊髓型颈椎病晚期,锥体束往往受累,表现为Hoffmann征阳性。但在脊髓型颈椎病早期,由于脊髓损害轻,颈椎中立位(静态)Hoffmann征一般表现为阴性,而颈椎伸屈动态下,前述病理因素对脊髓所造成的压迫和缺血机制强化,一旦累及锥体束,则表现出Hoffmann征阳性。本组34例颈椎伸展位Hoffmann征全部表现阳性,而屈曲位仅3例阳性,说明黄韧带退变松弛及增厚并向椎管内折入是动态Hoffmann征阳性的重要病理基础,椎管狭窄、椎间盘突出、骨赘形成以及椎体间相对移位是辅助的病理因素。
动态Hoffmann征检查法及其临床意义
Denno报道的动态Hoffmann征是在患者所能承受的范围内重复颈椎过伸和过屈状态下作检查〔5〕,而本组则在颈椎保持过伸或过屈位20~30s后作检查,其诱发阳性的病理机制一致。本组部分患者在颈椎保持过伸位时间太短时,不易诱发Hoffmann征阳性,但维持时间超过20s后却表现为阳性,因此认为在患者所能承受的条件下维持一段时间的颈椎过伸位可提高动态Hoffmann征的阳性率。
Hoffmann征阳性虽然可出现于正常人,但静态下阴性而动态下阳性无疑具有重要的临床意义,动态Hoffmann征阳性证实原已存在的各种颈椎退变因素已对脊髓功能构成严重威胁,该征可作为脊髓型颈椎病早期诊断有效的神经系统体征之一。有研究表明,轻微的压迫即可导致态Hoffmann征阳性为其早期诊断的确立提供了有力佐证。